Военно-полевая хирургия

Шов, тампононада и дренирование

admin — Thu, 01 Apr 2010 14:29:14 +0000

Под швом имеется в виду прием, при котором рана закрывается наглухо. Однако под этим не подразумевается герметический шов, подоб- ный накладываемому при чистых операциях. В промежутках между швами часто вводятся марлевые выпускники и стеклянные дренажи, однако они имеют лишь задачу эвакуации послеоперационной гематомы. Со времени введения в практику пенициллинотерапии еще больше сузились показания к тампонаде ран при операции по поводу хрони- ческого огнестрельного остеомиэлита, и его пользуются только при вскры- тии гнойников или при технической неосуществимости шва. Стремление к зашиванию раны после операции по поводу хронического остеомиэлита намечалось, однако, уже давно и в настоящее время реали- зуется все чаще. Стягивание краев раны {А. И. Иванченко, Д. П. Медведев} все больше сменяется глухим швом операционной раны. Н. Я. Дейнека (2-й пленум Госпитального совета Наркомздрава СССР) применил глухой шов и полу- чил в ряде случаев первичное заживление. Л. С. Беккерман при неглу- боких костных полостях пользовался глухим швом и в 31 из 54 случаев также получил первичное заживление. Р. Е. Островерхов наложил глухой шов в 34,7% своих операций. Перешел на глухой шов и В. G. Семенов, получив в 16 из 26 случаев первичное заживление. О том же сообщает В. Р. Власенко, Д. К. Языков, и др. С развитием методов пластического замещения костной полости мышечной тканью и кожей, с распространением и совершенствованием антибиотиков операция по поводу хронического огнестрельного остео- миэлита, несомненно, будет, как правило, заканчиваться, как и всякая операция, зашиванием операционной раны. П е н и ц и л л и н о- в с у л ь ф а м и д о т е р а п и я . После- операционный период протекает у больных по поводу хронического огнестрельного остеомиэлита, как правило, гладко и не требует сложных методов ухода и лечения. Исключение составляют больные, у которых послеоперационный период осложняется о б о с т р е н и е м в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а . В этих случаях приходится прибегать к дополнительным операциям. В литерату ре отмечено как типичное для послеоперационного периода при операциях по поводу хронического огнестрельного остеомиэлита повышение температуры тела в течение первых дней после операции (А. Т. Лидский, В. Д. Анчелевич, М. П. Скляров). Положение это резко изменилось с того времени, когда возникла возможность в п р е д - и п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е применять пенициллинотерапию в больших дозах. Дозировка пенициллина в общем единообразна. Он вводится внутри- мышечно по 15 000—25 000 единиц каждые 3 часа за 48 часов до операции и 5—14 дней после нее или, также внутримышечно, вводят 15 000—30 000 каждые 3 часа в течение 10 дней. 3. В. Ермольева (2-й пленум Госпитального совета Нарком- здрава СССР) сообщила о применении грамицидина в лечении хро- нического огнестрельного остеомиэлита. Раны становились свободными от микробов. О клиническом эффекте применения грамицидина 3. В. Ер- мольева не сообщала. Сульфамиды применялись для лечения хронического огнестрельного остеомиэлита преимущественно в начальном периоде Великой Отече- ственной войны как местпо, так и для общего лечения. В. Д. Анчелевич положительно отзывается о действии стрептоцида, засыпанного в раны после операции по поводу огнестрельного остеомиэлита, О том же сообщает Н. Ф. Манькии, который вводил 12—15 г белого стрептоцида в операцион- ную рану у 16 больных. Известно, что подобная методика имела широкое применение, и потому приведенные данные из литературы лишь в очень небольшой степени отражают подлинное положение вещей. Засы- пание стрептоцида в рану служило, однако, в некоторых случаях причиной задержки заживления раны. Таким образом, применение пенициллина и других антибиотиков при оперативном лечении хронического огнестрельного остеомиэлита позволяет зашивать операционную рану после операции и вместе с ради- кальной резекцией остеонекроза и пластикой лоскутом кожи или мышцы принципиально меняет содержание операции и ее прогноз. Становится возможным во много раз сократить срок лечения. Дозы пенициллина должны быть большими, препарат должен вводиться за 2—3 дня до операции и в течение 7—10 дней после нее. Засыпание в послеоперационную рану сульфамидных препаратов оказалось менее эффективным и было оставлено.

Опыт ВОВ

admin — Mon, 01 Mar 2010 14:39:02 +0000

Обобщая опыт Великой Отечественной войны по борьбе с огнестрельным остеомиэлитом, необходимо прежде всего отметить значительные успехи, достигнутые в этой области благодаря содружественной работе советских хирургов, рентгенологов и патологов. Такая комплексная работа теоретиков и практиков дала возможность проследить возникновение и развитие столь частых и упорных осложнений инфицированной костной раны, выяснить их патологическую сущность и связь с клинико-рентгенологическими проявлениями, что содействовало внедрению активных методов лечения и обеспечило общее повышение эффективности мероприятий.
В конечном счете было создано учение об огнестрельном остеомиэлите, об его патологии и патогенезе, а вместе с тем выработана определенная система рациональной борьбы с огнестрельным остеомиэлитом, сочетавшая профилактические мероприятия с лечебными, в частности, с хирургическими, вмешательствами, методика которых была у совершенствована, а показания уточнены. Поэтому, подводя итоги изучения и лечения огнестрельного остеомиэлита, произведенных советскими хирургами и патологами во
время Великой Отечественной войны, можно сформулировать общее заключение в виде определенных положений, касающихся двух разделов — теоретического и практического, объединенных общей целью преодоления трудностей,, стоящих напути к окончательному разрешению этой проблемы.

Выводы, касающиеся изучения огнестрельного остеомиелита

admin — Mon, 01 Feb 2010 14:39:19 +0000

Клинические наблюдения и патологоанатомические исследования показали, что среди многочисленных и разнообразных осложнений или последствий инфицированных повреждений костей, объединяемых под общим наименованием ?огнестрельный остеомиэлит?, нужно различать две главные, неравные количественно и резко отличающиеся друг от друга качественно основные группы: ранние и поздние.
Ранние осложнения, возникающие вскоре после ранения и протекающие бурно и тяжело, зависят в большинстве случаев от разлитого гнойно-гнилостного поражения костного мозга и могут быть названы острым остеомиелитом, остеомиэлитом в собственном смысле слова. Эти осложнения, столь редко в наше время встречающиеся и еще реже переходящие в хроническое состояние, представляют собой особые заболевания костного
мозга в большинстве случаев септического типа, резко отличные от поздних осложнений хронического типа.
Поздние, чаще всего встречающиеся осложнения, более спокойно и медленно текущие, имеют наклонность к клинически чисто местному проявлению и в большинстве случаев связаны с возникновением очага длительного преобразования на месте повреждения костей вне костномозгового канала и без участия костного мозга, а потому могут лишь условно называться остеомиелитами. Тем не менее за ними укоренилось название ?огнестрельный остеомиэлит?, под которым и объединяются все подобного рода поздние осложнения. Так называемый хронический огнестрельный остеомиэлит зависит от локальных воспалительных изменений, разыгрывающихся главным образом в опорной костной ткани, в концах костных отломков и между последними как в старой, так и в новообразованной кости, а также в окружающих мягких тканях.
Воспаление кости, наблюдаемое при всякой инфицированной костной рапе, само по себе еще не говорит о начале так называемых остеомиэлитических изменений, для которых характерен факт затянувшегося заживления, как бы ((перерастания? воспаления в особую болезнь, незаживающую костную рану по типу неза?кивающих язв мягких тканей.
Причиной, обусловливающей перерастание обычного воспалительного процесса в остеомиэлитический, является прежде всего мертвая кость, вернее, первично омертвевшие на почве нарушения питания, в инфицированной среде, осколки костей, а также лишенные надкостницы концы костных отломков. Такие первично омертвевшие костные осколки следует отличать от секвестров, отделившихся от основного массива кости последовательно на почве уже развившихся воспалительных изменений. Мертвая кость как инфицированное инородное тело становится раздражителем очагогноеобразования, центром, вокруг которого развертывается реактивный деструктивно-пластический воспалительный процесс —остеит с некрозом, формирующим так называемый остеомиэлит с его сложной рентгенопатологической картиной.
Остеомиелит в форме остеонекроза с реактивным воспалением может возникнуть сравнительно рано после ранения, но в первое время он обычна не выделяется на фоне общих воспалительных изменений, разыгрывающихся в свежей инфицированной костной ране, и лишь впоследствии приобретает как бы самостоятельное значение, выявляясь при диафизарных переломах чаще всего в период усиленного костеобразования на фоне
формирующейся костной мозоли, когда преобладают регенераторные процессы. Регенеративные .явления, пробуждаемые нарушением целости кости и приводящие к формированию костной мозоли, под влиянием инфекции, поддерживаемой омертвевшим участком костей и общих условий течения раневого процесса, могут изменить свой характер, замедлиться или усилиться, чаще же извратиться, принять избыточный, но неполноценный характер.
Микробный фактор, как показали исследования советских бактериологов, работавших совместно с хирургами, находится в соответствии с организующим влиянием мертвой кости, поскольку на последней неизменно развиваются гнилостные бактерии, поддерживающие гниение мертвой ткани, а тем самым раздражение и нагноение в окружающей живой ткани, где всегда определяется уже патогенная, кокковая флора с преобладанием гемолитического стрептококка. Отсюда создаются сложные ассоциации
полимикробной флоры огнестрельного остеомиелита, в основном гнилостной и гнойной.
Более редкими причинами огнестрельного остеомиэлита, возникающими обычно в более поздний период, являются очаги разъедания кости и костные полости. Воспаление самого костного мозга при хроническом огнестрельном остеомиэлите наблюдается лишь в виде исключения, главным образом в случаях нарушения образовавшегося барьера и распространения процесса по трещинам с образованием отграниченных внутрикост-
ных абсцессов.
Длительно существующий остеомиэлитический очаг, поддерживаемый мертвыми кусками кости или оставшейся полостью, вызывает уже более стойкие изменения в окружающих костях с преобладанием дегенеративных и склеротических явлений.
В эпи-метафизарных отделах трубчатых костей с их губчатым строением огнестрельный остеомиэлит протекает несколько иначе, с менее выраженной способностью к отграничению и пластическому замещению —регенерации, но с большей наклонностью к деструкции и опасностью заражения заинтересованного сустава.
Исходя из указанного выше понимания сущности наступающих остео- миэлитических изменений, классификация последних должна строиться с учетом не только места поражения (локализации) и динамики процесса (стадии), но также типов клинического течения и форм рентген опатологических явлений, что служит, с одной стороны, схемой для изучения и построения развернутого диагноза, а с другой —программой для практических мероприятий —профилактики и лечения. Основная группировка проводится по признаку локализации {диафизарные, эпи-метафизарные и другие кости) и по клиническому —динамическому признаку.

Выводы, касающиеся профилактики и лечения огнестрельного остеомиэлита

admin — Fri, 01 Jan 2010 14:39:35 +0000

Профилактика остеомиэлита огнестрельного происхождения заключается в ранней и возможно совершенной хирургической обработке костной раны с удалением отбитых-осколков, с последующим вправлением костных отломков и их надежной длительной фиксацией в правильном положении при помощи больших глухих гипсовых повязок. Обязательным дополнением к хирургической обработке должно быть широкое применение новейших химиотерапевтических препаратов и антибиотиков. Вместе с тем в госпитальной обстановке должна производиться во всех случаях обнаружения серьезных недостатков первичной обработки вторичная хирургическая обработка, при помощи которой все замеченные недостатки должны быть устранены и созданы условия для длительного покоя правильно обработанной раны с репетированными осколками
переломленной кости.
Как показал опыт советских хирургов, обработка костной раны, первичная или вторичная, ранняя или поздняя, но хорошо выполненная, если и не всегда безусловно гарантирует от возникновения в дальнейшем остеомиэлитических изменений, то во всяком случае предупреждает от развития тяжелых случаев огнестрельного остеомиэлита.
Лечение огнестрельного остеомиэлита в основном заключается в опе- ративном воздействии на остеомиэлитический очаг с целью его ликвидации путем удаления всех омертвевших участков кости и создания оптимальных условий для беспрепятственного заживления костной раны и остающихся костных дефектов (полостей). Следовательно, основным методом лечения является оперативный, но различно проводимый, в зависимости от локализации поражения, рентген о патологических особенностей каждого случая и стадии болезни.
При начальных изменениях в диафизарных отделах лечение должно сочетаться с заботой о сращении костных отломков, облегчать, а не тормозить консолидацию последних. В более ранних фазах, когда сращение перелома еще не наступило, но имеются явные признаки остеоиекроза с острыми воспалительными явлениями, оперативное вмешательство должно производиться по типу вторичной или поздней хирургической
обработки раны. В более поздних фазах начальных изменений с начинающимся сращением костных отломков операция должна проводиться особенно щадящим образом, чтобы не нарушить начинающегося формирования костной мозоли. Оперативное вмешательство в таких случаях должно сводиться к осторожному удалению мертвых осколков и омертвевших концов костных отломков без нарушения спайки и без нанесения добавочной травмы здоровым участкам кости, находящимся в это время в состоянии максимальной регенеративной активности. Поэтому большинство хирургов сходится на том, что, если нет особо экстренных показаний для операции, выгоднее на некоторое время отложить ее и дождаться более прочного сращения и ясного сформирования костной мозоли, на фоне которой лучше выявляются и легче удаляются мертвые участки костей. При диафизарном остеомиэлите, когда наступило сращение перелома, но формирование костной мозоли еще не закончено, оперативное лечение должно быть также щадящим, но вместе с тем и достаточно радикальным.
Удалением всего мертвого и нежизнеспособного устраняется источник гноеобразования и причина, тормозящая правильное формирование костной мозоли, а тем самым создаются и оптимальные условия для регенерации как главного фактора заживления костной раны.
Важным условием успешности последующего заживления в таких случаях является упрощение профили костной раны и устранение возможности для застоя отделяемого, что достигается снятием костных перегородок, сбиванием костных навесов и сглаживанием стенок, в результате чего вместо полости должно образоваться широко открытое кнаружи
гладкое углубление в кости, которое можно вплотную прикрыть лоскутом мягких тканей. Оставшиеся после операции более глубокие костные дефекты и костные полости, которые не могут быть закрыты мягкими тканями, как показали наблюдения, хорошо заждвают под защитой краткосрочной (двух-трехнедельной) тампонады. Применять сверхрадикальные круговые резекции при остром остеомиэлите не следует, за исключением, быть может, отдельных наиболее тяжело протекающих случаев.
При огнестрельном остеомиэлите, когда костная мозоль окончательно сформировалась, а регенераторные способности тканей окончательно иссякли, оперативное вмешательство по необходимости должно носить более обширный характер в целях удаления не только мертвых и явно больных участков самого очага, но в значительной мере и дегенеративно
измененных пограничных тканей, не способных к возрождению. В целях пробуждения активности инертных склерозированных тканей приходится прибегать, с одной стороны, к их более обширному удалению до обнажения способных к возрождению, лучше васкуляризованных слоев кости, а с другой —активизировать оставшиеся ткани мерами химической и физической терапии. Физиотерапия и бальнеотерапия, особенно грязелечение, должны быть использованы в полной мере как вспомогательное комплексное лечение либо в качестве подготовительного мероприятия перед операцией в целях более совершенного отграничения мертвых участков и уменьшения дегенеративно-трофических расстройств, либо в качестве последующего лечения после произведенной операции в целях поднятия пластической активности тканей для замещения образовавшихся дефектов.
В некоторых случаях физиотерапия приобретает и самостоятельное значение, когда показания для оперативного вмешательства отсутствуют.
При остеомиэлите с несросшимся переломом приходится прибегать к поперечной резекции с удалением всех рубцово измененных тканей и открытием просвета костномозгового канала. В некоторых строго ограниченных случаях по особым показаниям допустима круговая резекция неполноценной ?дуплистой? мозоли; однако расширять показания для таких вмешательств не следует, ввиду пониженной новообразовательной способности костей у этих больных.
Лечение остеомиэлита губчатых и плоских костей отличается от лечения диафизарных поражений, с одной стороны, большей простотой, ибо отпадает забота о сращивании перелома, а с другой —большей ответственностью, так как разлитые процессы в споигиозной ткани чаще носят более острый характер с угрозой перехода на соседние ткани. Поэтому при поражениях губчатых и плоских костей советские хирурги в Великую Отечественную войну с успехом прибегали к более ранним и к радикальным вмешательствам. В частности, хорошие результаты были получены после более или менее обширных резекций плоских костей (крыло подвздошной кости, лопатка, ребра), не влекущих за собой функциональных нарушений. При эпи-метафизарных поражениях главной опасностью является переход процесса на сустав, когда приходится прибегать к более радикальным вмешательствам ~ резекции сустава или даже ампутации конечности.
К ампутациям приходится прибегать чаще в более ранних стадиях в течение первых 2— месяцев после ранения в связи с нарастанием воспали- тельных изменений и угрозой общему состоянию организма. В более поздних стадиях при хроническом остеомиэлите общее состояние редко страдает, а потому и показания к ампутации должны быть резко ограничены. Однако не следует забывать, что при затянувшемся тяжелом остеомиэлитическом процессе своевременно сделанная •ампутация предупреждает от необратимых изменений внутренних органов и спасает больного от истощения.
Лечение костных полостей при огнестрельном остеомиэлите представляет собой одну из наиболее трудных задач и разрешается комплексом сложных оперативно-пластических приемов, детали которых будут изложены во второй части, посвященной диагностике и лечению хронического остеомиэлита.

Лечение наркотическими средствами

admin — Tue, 01 Dec 2009 11:09:01 +0000

Применение наркотических средств издавна занимало видное место среди различных способов симптоматического лечения столбняка.
Использование в терапии столбняка наркотических средств вполне закономерно, так как их действие достигает практически всех основных целей, которые преследует симптоматическое лечение столбняка: устранения болевого раздражения и его вредного влияния на развитие болезни; воздействия на функциональное состояние нервной системы и процессы обмена; подавления судорог; уменьшения всасывания (из-за ослабления мышечной активности); предотвращения физического истощения, осложнений (запоров, пневмоний, травм и т. п.); изменения проницаемости гемато-энце-фалического барьера; предотвращения биохимических сдвигов и т. п. Роль наркотических веществ при столбняке объясняется учением И. П. Павлова об охранительно-лечебном значения торможения центральной нервной системы {А. Я. Пытель).
По мере накопления данных о фармакологии наркотических средств и о природе столбняка выбор их все более определялся рациональными требованиями, к которым следует отнести:
а) достаточную длительность действия наркотического средства;
б) достаточную глубину действия, обеспечивающую эффективное подавление судорог, обезболивание и снотворный эффект;
в) минимальную ядовитость и отсутствие побочного вредного действия;
г) совместимость с другими лечебными средствами, применяемыми у раненого;
д) возможность многократного применения без наступления опасной кумуляции;
е) техническую простоту применения у столбнячного больного в военных условиях.
По данным ВММ, наркотические средства применялись свыше чем в 90,0% всего количества случаев столбняка, причем в 0,9% они являлись единственным применявшимся видом лечения; правда, такое положение имело место в очень немногочисленных случаях.
В большинстве случаев (71,5%) применялось сочетание различных наркотических средств, чаще всего препаратов опия и хлоралгидрата.
Что касается применения отдельных наркотических средств, то морфин и другие препараты опия (пантопон и т. п.) были использованы в 18,7% случаев, хлоралгидрат — в 5,7%, эфир и хлороформ — в 0,34%, алкоголь — в 0,34%, гексекал — в 1,2%, веронал, люминал и т. п. — в 0,22%, сернокислая магыеаия — в 2,0% всех случаев, в которых применялись наркотики.
На первом месте среди наркотических средств по давности применения и по распространению стоят морфин и пантопон. Однако эти препараты, применявшиеся почти во всех случаях столбняка, не оказывают выраженного благотворного действия при нем. Следует, правда, учесть, что больные столбняком весьма выносливы к морфину и эффект его проявляется лишь при чрезвычайно высоких дозах (до 0,05 и даже 0,1 на прием, при суточной дозе до0,3—0,5), тогда как в подавляющем большинстве случаев {в том числе и во время Великой Отечественной войны) при столбняке применялись гораздо меньшие дозы, равные обычным или не намного превосходящие их. Ценность морфина при столбняке снижается, однако, еще и тем, что он не вполне удовлетворяет сформулированным выше требованиям к наркотическим средствам: он угнетает, особенно в больших дозах, дыхание (С. В. Висковский, Бупелло) и не дает отчетливого снотворного и противосудорожного аффекта (С. В. Висковский, И. Б. Клионский, материал ВММ). Поэтому, хотя и нет оснований отказываться от применения морфина при столбняке, все же не следует придавать ему чрезмерное значение и тем более ограничиваться только им.
Другие алкалоиды (например, скополамин) применялись при столбняке в единичных случаях, причем не было установлено сколько-нибудь существенных достоинств их.

«Филактические» способы лечения

admin — Sun, 01 Nov 2009 11:07:41 +0000

«Филактические» способы лечения не нашли применения в изученных случаях {как и по литературным данным за время Великой Отечественной войны), если не считать нескольких случаев сочетания серотерапии с хлороформным наркозом и введением алкоголя и уротропина, причем особого эффекта от этих мероприятий не отмечено.
Сочетание серотерапии с введением анатоксина было применено в небольшом количестве случаев (11. В. Соколов, Г. М. Голубева, Р. Г. Караев, единичные случаи по данным ВММ), не позволяющем сделать какие-либо выводы о целесообразности этого метода.
На опыте Великой Отечественной войны не установлено также сколько-нибудь существенной опасности тян:елой сывороточной анафилаксии после введения противостолбнячной сыворотки, несмотря на широкое применение серотерапии в бодыпих дозах. В литературе за время Великой Отечественной войны вообще не упоминается о тяжелых осложнениях серотерапии. Н. В. Соколов не наблюдал ни одного такого осложнения при единовременном внутривенном введении от 100 000 до 250 000 АЕ неразве-денной противостолбнячной сыворотки. По материалам ВММ отмечено 3 случая тяжелого анафилактического шока, из которых один закончился смертью.
Раненый С. Н. И. Ранение левой нижней конечности; профилактическое введение противостолбнячной сыворотки па 2-е и 12-е сутки после ранения. На 22-е сутки после ранении явления местпого столбняка раненой конечности. В этот же день введена внутривенно противое тол он ячнаи сыниротка, разбавленная физиологическим раствором. После введении 18 000 ЛЕ больной впезаппо скончался при явлениях анафилактического шока (удушье, цианоз, потеря сознания, расширение зрачков, липкий сот и т. д.).
Легкие анафилактические реакции (главным образом крапивница, температурные подъемы, недомогание, местные явления, описанные П. Л. Исаевым) встречались значительно чаще, но проходили, как правило, без леченпя и не оказывали плохого влияния на состояние больных. Более того, в согласии с ранее сообщенными фактами Н. В. Соколов отметил при появлении сывороточных реакций резкий перелом к лучшему в состоянии больных. Подобные улучшения отмечены и в некоторых случаях по материалу ВММ; прекращение серотерапии при появлении сывороточной реакции влекло за собой иногда ухудшение состояния больного, которое устранялось после возобновления введения противостолбнячной сывороткп. Отмечены и случаи смерти от столбняка, наступавшей, несмотря на появление сывороточной реакции. В советской литературе за время Великой Отечественной войны ни разу не описаны, а также не встречались и по наблюдениям ВММ случаи развития полиневритов и параличей после серотерапии столбняка, о которых сообщали зарубежные авторы (во Франции до 1927 г. было описано 17 случаев, в Германии до 1941 г. — 27 случаев).

Профилактика обезвоживания

admin — Thu, 01 Oct 2009 11:13:19 +0000

Не мепее важна профилактика обезвоживания у столбнячных больных, теряющих много воды с потом. Суточный рацион жидкости у них должен составлять не менее 3—4 л. Должно быть назначено обильное питье, а при невозможности его — вливания и клизмы; для последних лучше всего пользоваться 5% раствором глюкозы, поскольку этим одновременно выравнивается и пищевой баланс; кроме того, глюкозе приписывают и антитоксическое действие, поддержку деятельности сердца и влияние на проницаемость гемато-энцефалического барьера (Р. Г. Караев и др.).
По данным статистических отчетов фронтов и соединений, во время Великой Отечественной войны часть больных столбняком подверподвергалась эвакуации, нередко многократной (в ряде случаев до 4—5 этапов); то же следует и из историй болезни. Правда, во многих из этих случаев эвакуация была «мнимой», т.е. больные передавались на месте одним лечебным учреждением другому, «накрывавшему» первое. Кроме того, по данным историй болезни, нередко эвакуировали уже фактически выздоровевших, но все еще продолжавших числиться «больными столбняком». Тем не менее в некоторой части случаев осуществлялась реальная эвакуация больных столбняком, без данных о тактических показаниях и подчас без принятия необходимых вспомогательных мер, смягчающих последствия транспортировки (наркотики и т. п.).
Изоляция больных столбняком проводилась, повидимому, недостаточно строго: указания о ней имеются только в 12,4% случаев (а о затемнении — в 1,0% случаев) и еще в 11,2% в сочетании с другими общими мероприятиями. Следует тут же отметить, что помещение больных столбняком в целях изоляции в анаэробные, «газовые», отделения МСБ и госпиталей неприемлемо, так как не только не обеспечивает столбнячному больному необходимых условий, но и подвергает его прямой опасности заражения анаэробной газовой инфекцией путем контакта (белье, инструменты, общность ухаживающего персонала). При невозможности должной изоляции столбнячного больного содержание его в стационаре общего типа (где он практически не опасен) более приемлемо, чем помещение в «газовое» отделение.
Нет также достаточных сведений и об организации питания столбнячных больных; отметки о специальном питании имеются лишь в части случаев. Так, питание через зонд применялось в 0,3%, питательные клизмы — в 2,8% случаев; к ним следует добавить некоторое количество случаев, когда специальное питание сочеталось с другими общими лечебными мероприятиями.
Сведения о специальном уходе за столбнячными больными (особая постель, выделение персонала и т. п.) не фиксировались в историях болезни.

Не специфическое антитоксическое лечение столбняка

admin — Tue, 01 Sep 2009 11:08:20 +0000

Не специфическое антитоксическое лечение столбняка, т. е. попытки обезвредить илп разрушить столбнячный токсин в организме больного путем применения химических или биологических средств общего действия, неоднократно повторялось на протяжении последних десятилетий. Видное место среди используемых с этой целью средств занимала эмульсия из мозга животиых, вводившаяся в расчете на то, что вследствие установленного И. И. Мечниковым, Л. М. Безредкой и другими сродства столбнячного токсина к мозговой ткани наступит связывание их в организме н инактивация токсина. Первым в 1898 г. безуспешно применил этот способ в 3 случаях столбняка наш соотечественник П. К. Гал-лер. В первую мировую войну он же, ввиду отсутствия противостолбнячной сыворотки, повторно ввел эмульсию кроличьего мозга 11 больным (в сочетании с наркотиками, а у некоторых — с инъекциями небольших доз противостолбнячной сыворотки) и наблюдал 8 случаев выздоровления. Однако клиническая характеристика этих случаев не дана, а сам автор указывал, что они почти все имели «очень медленное развитие симптомов» (т, е. благоприятный прогноз, независимо от лечения). Попытки других авторов (3. Г. Файнман — 3 случая и др.) применить для лечения столбняка мозговую эмульсию (или лецитин) остались совершенно безуспешными. Никакого эффекта обнаружено не было точно так же и от применения с этой целью других средств: аммоний-персульфата, метиленовой синьки и эозина, электраргола, асцитической жидкости, холестерина и др
Опыт Великой Отечественной войны не дал каких-либо указаний в пользу возможности неепецифической антитоксической серотерапии; в сочетании с ранее полученными данными по вопросу об антитоксической терапии столбняка этот опыт позволяет сделать следуюпше выводы.
Специфическая антитоксическая терапия столбняка — его сывороточное лечение, будучи принципиально и фактически методом, мало действенным по сравнению с профилактикой столбняка, является все же обязательным и дающим определенный эффект лечебным воздействием. Для достижения наибольшего успеха при сывороточном лечении столбняка нужно:
1) начинать его возможно раньше, при первых же признаках заболевания (при условии обязательной десенсибилизации по Безредке);
2) сочетать его с другими видами лечения столбняка;
3) проводить терапию большими (особенно — первичными) и повторными дозами концентрированной, свежей, активной противостолбнячной сыворотки в среднем около 100 000 АЕ pro dosi и до 500 00О— 1 млн. АЕ в среднем на курс, в том числе и при местном столбняке; при установлении размера доз и частоты их повторного введения необходимо учитывать клиническую картину болезни (длительность инкубации, форму болезни, выраженность, обилие и тяжесть симптомов, быстроту их развития, эффект начального лечения);
4) вводить сыворотку сочетанно, различными, возможно более многообразными путями; прежде всего — подкожно и внутримышечно, внутривенно, а также и иитралюмбалъно; для первичного введения может быть рекомендована схема С. В. Висковекого (или приближающаяся к ней Е. П. Закарая и др.): а) внутривенно, медленно, 20 000 АЕ противостолбнячной сыворотки, разведенной 1 : 15 физиологическим раствором и подогретой до температуры тела; б) внутримышечно — 40000 АЕ; в) пн-тралюмбально под наркозом — 40 000 АЕ.
Введение сыворотки в большую цистерну не получило распространения; оно было безуспешно при лечении, применявшемся в период Великой Отечественной войны и не может быть рекомендовано. Другие пути введения противостолбнячной сыворотки (иятрацеребралыю, андоневрально и т. п.) не обоснованы клинически и нецелесообразны.
Опасность тяжелых анафилактических осложнений при интенсивной серотерапии фактически невелика при условии обязательной предварительной десенсибилизации по Безредке и строгой техники внутривенного введения противостолбнячной сыворотки (подогретой; вводить по возможности под наркозом, медленно). Нерезкие сывороточные реакции (главным образом экзантемы) не опасны, нередко сопровождаются улучшением течения основного заболевания и обычно не требуют лечения (введения раствора хлористого кальция, атропина). Они не должны служить поводом к прекращению серотерапии, если она показана течением болезни.
Целесообразность и эффективность так называемых «филактичеекпх» методов {не считая наркотиков) достоверно не доказаны.
«Анатоксосеро терапия» принципиально целесообразна, но клинически ее ценность не установлена.
Неспецифические антитоксические средства (химические и биологические) не эффективны при столбняке и для их рекомендации нет оснований.

Симптоматическое лечение

admin — Sat, 01 Aug 2009 11:08:34 +0000

Серотерапия столбняка, будучи обязательным методом, отнюдь не исключает других видов его лечения, напротив, настоятельно показано их сочетавшее применение, как об этом свидетельствуют и приведенные выше данные. Это и понятно, так как серотерапия не действует на проявления уже происшедшей интоксикации и поражения центральной нервной системы, прежде всего на кардинальный симптом столбняка — повышенную рефлекторную возбудимость и судороги. Б то же время совершенно очевидна необходимость смягчения или ликвидации этих симптомов столбняка. Комбинированное лечение не только смягчает тяжкие страдания боль-ното п сберегает его физические и душевные силы, но и устраняет часть патогенных влияний и в значительной мере предотвращает тяжелые и опасные осложнения болезни; последние, как и смертельный исход, в существенной степени обусловливаются именно проявлениями столбняка (судорогами).
Развившиеся осложнения столбняка (пневмонии, сердечно-сосудистые расстройства и т. п.) тоже требуют применения иных видов лечения, кроме сывороточного, так как серотерапия не оказывает на них влияния.
Весьма важное значение имеют воздействия на патологическую перестройку центральной нервной системы, предотвращение и ликвидация патологических биохимических сдвигов в организме, сопряженных с болезнью (ацидоз и т, п.), и создание условий, неблагоприятных для действия токсина и вместе с тем наиболее способствующих успешному проявлению реактивных способностей организма (воздействия на обмен веществ, гемато-уыцефалический барьер, центральную и вегетативную нервную систему, укрепление ретикуло-эндотелиальной системы, неспецифическое повышение реактивности и т. п.).
Характер изменения этих функций при столбняке во многом еще не ясен, но попытки воздействия на них полезны, хотя и имеют до сих пор преимущественно эмпирический характер.
Совокупность всех изложенных выше факторов и определяет цели и содержание симптоматического лечения при столбняке.

Профилактика и лечение осложнений

admin — Wed, 01 Jul 2009 11:14:16 +0000

Предметом постоянного внимания врача, лечащего больного столбняком, должна быть профилактика пневмонии одного из наиболее частых и опасных осложнений столбняка и лечение ее, если она все же возникла.
Пневмонии в значительной степени можно предупредить применением наркотических средств и упомянутыми выше мероприятиями по уходу за больными. Кроме того, в последнее время рекомендуется с этой цельн> дача сульфаниламидных препаратов (сульфидин, сульфазол и т. п.), окси-генотерапия (через введенный в нос зонд или в кислородной палатке) а вдыхание кислорода с добавлением 5—10% углекислоты (карбогена), назначение атропина (2—3 раза в день по 6—8—10 капель раствора 1 :1 000). По материалам ВММ, вдыхание кислорода применялось в 3,6% случаев столбняка. Однако показаниями к нему служили исключительно асфиктическое и агональное состояния, при которых дача кислорода не приводила ни к какому эффекту.
Назначение сердечно-сосудистых средств (камфора, коразол, строфантин, кофеин и т. п.) играет существенную роль в профилактике и лечении легочных осложнений, а также в предупреждении истощения сердечной мышцы и сердечно-сосудистой недостаточности.
Асфиксия является, пожалуй, наиболее роковым осложнением столбняка. Для ее профилактики служит вся совокупность описанных лечебных мероприятий. При возникновении асфиксии может быть испробована и анестезия диафрагмальных нервов (Ф. С. Корганова-Мюллер и др.); трахеотомия в сочетании с инеуффляцией кислорода или сама по себе такжо была испытана при внезапных приступах асфиксии, но давала эффект лишь в том случае, если причина удушья ограничивалась спазмом голосовой щели. Следует помнить также и о возможности п о в д н н х осложнений и последствий столбняка, чтобы своевременно и правильно распознать, оценить и лечить их.
Особенно важно своевременно распознавать кифозы, вследствие их частоты и прогрессивности течения (см. выше). Следует, как правило, подвергать лиц, перенесших общий столбняк, контрольному рентгенологическому исследованию и при обнаружении деформации грудных позвонков, применять соответствующие профилактические и лечебные меры: вытяжение я лечебную физкультуру, разгрузку позвоночника (корсеты) и т. п. Разумеется, что при подозрении на наличие деформации и в целях предупреждения возможности ее прогрессирования надо решать вопрос о годности больного к военной службе и о его трудоспособности.
Опыт лечения столбняка во время Великой Отечественной войны с учетом достижений предшествующего ей времени позволяет сделать следующие выводы.
Лечение развившегося столбняка значительно уступает в настоящее-время по эффективности профилактике его. Для достижения наилучших результатов лечение столбняка нужно начинать как можно раньше, при первых нерезко выраженных проявлениях заболевания, и проводить, как правило, в том учреждении, где этот случай обнаружен. Лечение должно-быть обязательно комплексным с наиболее полным использованием всех видов терапии, в которую входят:
а) серотерапия — массивная, упорная, многими путями;
б) применение наркотиков, которое предшествует всем лечебным манипуляциям и при котором используется сочетание наркотических средств, главным образом хлоралгидрата, морфина, барбитуратов и др., в больших и повторных дозах;
в) строгий покой (изоляция, но не в «газовых» отделениях, затемнение, запрещение эвакуации и т. д.), квалифицированный уход, полноценное: питание;
г) общее и вспомогательное лечение, диктуемое состоянием больного и задачами предупреждения и лечения осложнений;
д) лечение рая по общим показаниям с воздержанием от хирургических вмешательств, применение новокаиновых блокад и т. д.
Предпосылками для успешного лечения столбняка должны быть:
1) достаточная осведомленность врачей и всего персонала в вопросах диагностики и лечения столбняка, а также ухода за больными столбняком;
2) оснащение госпиталей всем необходимым для полноценного лечения столбнячного больного в виде наличия специальпых комплектов, с о-держащих все нужные для лечения столбняка расходные предметы (медикаменты) на 2—3 суток лечения. Кроме обычных неспецифических лечебных средств и приборов, применяемых так?ке и при столбняке (сердечные и дыхательные эна-лептики, морфин и другие наркотики, новокаин, сульфаниламиды, приборы для вливаний, желудочные зонды, катетеры, оснащение для наркоза и т. д.), в эти комплекты должны входить: свежая, активная и авидная противостолбнячная сыворотка в количестве не менее 200 000 АЕ; хлоралгидрат в количестве 20,0—25,0 (лучше расфасованный по 1,0, как это рекомендует П. Е. Закарая), гексенал 8,0—10,0, кислород в баллоне или подушках. Соответственно больший маневренный запас всех необходимых средств должен иметься в снабжающих учреждениях армии и фронта для своевременного пополнения нуждающихся госпиталей.
Лечение столбнячного больного при малейшей к тому возможности нужно доводить до конца на месте; при изменении дислокации госпиталя больного передают на месте другому учреждению, сменяющему первое, или оставляют до подхода этого учреждения на попечении группы медицинского персонала. Эвакуация столбнячного больного до ликвидации проявлений болезни допустима только как исключение и только по чрезвычайным тактическим показаниям.
При редкости случаев столбняка и нецелесообразности их транспортировки для сосредоточения нет необходимости в организации специальных отделений (а тем более госпиталей) для больных столбняком, как это предлагали некоторые авторы,
Соблюдение изложенных в главе выводов, несомненно, способствует предотвращению столбняка и улучшению его исходов при современпом состоянии наших знаний. Выяснение же сути и патогенеза болезни с позиций павловского учения позволит в дальнейшем добиться коренных сдвигов в этой актуальной проблеме.