В-в ранен 12/IX 1944 г., доставлен в госпиталь 14/IX. Основной диагноз. Слепое ыинпоосколочвое ранепис левой голени с оеколъчатым переломом мзло-берцовой кости. Осложнение, Быстро прогрессирующая анаэробная инфекция с тяжелой интоксикацией.
Произведена ампутация бедра в пределах видимо здоровых тканей. Выздоровление и гладкое ааживление культи.
В посеве, взятом из глубины раны, выросли Ci. perfringens, гемолитический стрептококк, Cl. putrificus и другие гнилостные бактерии.
Посое из мышц, взятый с культи не посредственно после ампутации, также дал рост В. perfringens, но без других микроорганизмов. Посев с поверхности культи через 12 дней после ампутации роста анаэробной флоры не дал.
Н-в ранен 24/IX 1944 г., поступил 28/IX. Основной диагноз. Слепое осколочное ранение мпгких тканей левого предплечья.
Осложнение. Медленно прогрессирующая со средней степенью интоксикации анаэробная инфекции, лоналиаованная, гангренозно-га зов ой формы.
Произведено тотальное иссечение пенротизиропаттых тканей и дополнительные разрезы на предплечье и плече. Выздоровление.
При посеве найдено: 1) в ране — В. perfringens, стрептококк и протей; 2) с предплечья на расстоянии 8 см от края оснеженной раны, где мышцы имеют вид здоровых, — CI. perfringens и В. pro te us vulgaris без стрептококка; 3) с разреза па наружной поверхности плеча, где был небольшой прозрачный отек клетчатки и мышцы имели здоровый вид, — одни G1. perfringens; 4) на внутренней поверхности плеча но ходу сосудисто-нервпого пучка—CI. perfringens н В. protcus vulgaris; 5) посев с подмышечной ямки оказался стерильным.
Таким образом, невзирая на то, что непосредственно после ампутации и иссечения тканей в ране остался С], perfingens, дальнейшего развития анаэробной инфекции не произошло, и раны зажили гладко.
Это показывает, что ведущим фактором данного заболевания является не наличие микроорганизмов, хотя бы и специфических, а весь комплекс состояния раненого организма и его нервной системы как регулятора раневого процесса. Из местных условий наиболее доступным для хирургического воздействия является наличие обширного некроза, в особенности мышечной ткани.
Эти данные подтверждают, что наиболее обоснованным методом хирургического лечения анаэробной инфекции является метод иссечения и удаления всех некротизированвых тканей, а не только разрезы. Иссечение раны и удаление пораженных анаэробной инфекцией мертвых тканей устраняют вместе с ними и наиболее патогенные ассоциации бактерий, изменяют условия заживления раны, разрывая, таким образом, биологическую цепь, клинически сложившуюся как осложнение раны.
Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос о роли и значения ассоциирующих микробов в этиологии анаэробной инфекции имеет большое практическое значение. Дальнейшее изучепие этого вопроса позволит по-иному подойти к проблеме иммунизации и приготовления специфических сывороток. Кроме того, изучение этиологической роли отдельных микробов в ассоциации позволит найти более эффективные методы борьбы с анаэробной ассоциацией и образующимися тоЕ;синами.
Вместе с тем перед микробиологией встает задача дальнейшего изучения методов ускоренной бактериологической диагностики анаэробной инфекции. Практика показала, что на основании одной клинической картины делать заключение о характере микробного пейзажа в ране и даже о ведущем возбудителе анаэробной инфекции не представляется возможным. Однако одно наличие в ране анаэробных микробов само по себе еще не обусловливает возникновения анаэробной инфекции. Многочисленными исследованиями установлено, что анаэробная флора обнаруживается в очень высоком пропейте (до 90,0) огнестрельных ран или уличных травм мирного времени, в то время как анаэробной инфекцией осложняется лишь небольшая часть этих ран. Следовательно, для возникновения анаэробной инфекции решающее значение имеет не микрофлора раны, а общее состояние организма, его реактивность. Кроме того, для возникновения анаэробной инфекции требуется ряд предрасполагающих факторов, из которых наибольшее значение имеет общее состояние организма {понижение сопротивляемости в результате ранения, кровопотерн, переутомления и т. п.) и состояние раны (наличие в ране ушибленных, лишенных питания тканей, задержка отделяемого, плохая аэрация раны и т. п.).
Омертвевшие ткани являются прекрасной питательной средой для анаэробных бактерий. Попав в благоприятные для своего развития условия, анаэробная флора быстро размножается и приобретает высокую вирулеытиость и агрессивность. Специфические ферменты выделяемых при этом токсинов обладают большими литическими свойствами, вызывают отек и омертвение тканей с газообразованием и, диффундируя в кровь, обусловливают высокую интоксикацию организма.
Вновь образованные микробами и их токсинами участки некроза служат хорошей питательной средой для размножения бактерий, для прогрессирующего распространения некроза и дальнейшего отравления организма. Получается порочный круг, обусловливающий все нарастающую интоксикацию, которая быстро приводит к летальному исходу, если вовремя не будет оказана хирургическая помощь.
По концепции И. В. Давыдовского, в развитии инфекционного процесса в ране (гнойного, гнилостного, анаэробного) ведущее патогенетическое значение имеет1 сама ткань раны — раневой канал и зона мертвой ткани, окружающей канал. Микрофлора, хорошо развивающаяся на мертвом субстрате, играет значительную роль в разложении этого субстрата, подобно известным явлениям расщепления органических веществ в природе, протекающим с участием микроорганизмов.
На основании своего учения И. В. Давыдовский приходит к заключению, что не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим принципом хирурга. Следует, однако, отметить, что с современной точки зрения практической хирургии можно согласиться лишь с последним положением. Для отказа же от борьбы с микробными возбудителями представленные автором данные не убедительны, так как это означало бы игнорирование влияния факторов внешней среды. Но сущность дела сводится все же не к тем или иным приматам, а к реактивности со стороны целостного организма раневого.