Опыт Великой Отечественной войны показал, что для анаэробной инфекции, клиника и прогноз которой зависят от многих факторов, нельзя установить классификацию по одному лишь признаку.
Уточнение диагноза анаэробной инфекции должно основываться не на одном признаке, а на ряде признаков, причем таких, которые,' вместе взятые, дают наиболее исчерпывающую индивидуальную характеристику заболевания.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что для индивидуальной характеристики анаэробной инфекции (уточнения диагноза) особенное значение имеют: 1) динамика развития осложнения, 2) степень интоксикации организма и 3) патологоанатомический характер поражения и распространенность его.
1. Динамика развития заболевания. Чем острее начинается и чем быстрее нарастают симптомы анаэробной инфекции, тем более грозно она протекает, тем серьезнее прогноз и тем активнее должна быть хирургическая помощь. На практике различают три формы:
а) медленно прогрессирующую, начинающуюся часто исподволь и развивающуюся в течение 3—5 дней и больше с постепенным выявлением и относительно медленным нарастанием отдельных симптомов ;
б) быстро прогрессирующую, возникающую очень остро и приводящую уже в течение первого дня к тяжелой общей интоксикации и тяжелым распространенным местным изменениям;
в) молниеносную форму, которая протекает с бурно нарастающими симптомами и на протяжения часов с момента возникновения заболевания приводит уже к очень тяжелым местным поражениям и общей интоксикации.
2. Степень интоксикации организма. Интоксикация при анаэробной инфекции наблюдается в легкой, средней к тяжелой степени и в форме «токсического шока» (состояние коллапса).
Она устанавливается на основании данных обследования всего больного и практически определяется клиническими признаками, поддающимися объективному учету, к каковым относятся жалобы больного, его вид и поведение, вид языка, температура, пульс, кровяное давление, картина крови и пр.
Степень интоксикации ориентировочно определяется следующими данными.
а) Легкая степень интоксикации. Отчетливые жалобы на боли с точной локализацией последних. Нервно-психическое состояние не изменено. Кожные покровы бледноваты или не изменены. Аппетит сохранен. Язык влажный. Пульс до 120 ударов в минуту, хорошего наполнения; температура ниже 39°. Кровяное давление в пределах нормы. Повышенное число лейкоцитов с умеренным сдвигом влево,
б) Средняя степень интоксикации. Жалобы на боли в ране и во всей конечности. Чувство общего беспокойства без явных изменений со стороны нервно-психической сферы. Кожные покровы бледны, небольшая иктеричность склер. Язык обложен, влажный. Аппетит слабый. Температура в. пределах 39°, пульс до 120—140 ударов в минуту, хорошего наполнения. Кровяное давлепие нормально. Умеренная анемия. Повышенное число лейкоцитов с нейтрофилезом и сдвигом влево.
в) Тяжелая степень интоксикации. Состояние оглушения без особых жалоб. Эйфория, возбуждение или депрессия. Бледный или землистый цвет кожи, иктеричность склер, заостренные черты лица, сухой язык, сухие губы, сильная жажда, отсутствие аппетита, иногда тошнота, рвота. Температура до 40° и выше (может быть и на низких цифрах). Пульс частый, расходится с температурой. Кровяное давление на нижнем уровне нормы или ниже нормального. Выраженная анемия.
Лейкоцитоз от высокого до нормального количества лейкоцитов и ниже при резком нейтрофилезе и сдвиге влево.
г) «Токсический шок» (состояние коллапса). Отсутствие жалоб. Безразличное или амфорическое состояние, неадекватное объективным данным. Поверхностное дыхание, резко осунувшееся лицо. Пульс малый и очень частый (более 140 ударов в минуту), иногда его нельзя сосчитать или он отсутствует. Кровяное давление ниже 80 мм. Резкая анемия. Температура часто на низких цифрах. Нейтрофильный лейкоцитоз; наряду с высоким лейкоцитозом, возможна лейкопения; в формуле — резкий сдвиг влево.
3. Патологоанатомический характер поражения и распространенность его. В зависимости от характера преобладающих местных изменений при анаэробной инфекции, различают на практике амфи зематозную (газовую) и отечную форму, гангренозную, когда процесс протекает при преимущественном некрозе мышц, и ф л.ег м о н о з н у ю, которая характеризуется преимущественно поражением и расплавлением клетчатки.
Если к основным симптомам, свойственным анаэробной инфекции, присоединяются явные признаки токсического действия гнилостных или ткане-расплавляющих микробов, такие формы могут быть обозначены, например, как гангренозно-гнилостные или гангренозно-ткан ер асплавляюшие.
Анатомические изменения могут носить локализованный характер, когда местное поражение ограничивается еще пределами самой раны и ближайшими участками тканей вокруг нее или, например, одной только мышцей, и распространенный, когда инфекция и некроз тканей простираются на большом протяжении от места ранения, переходя с одного сегмента конечности на другой или поражая целые группы мышц или конечность по всему ее диаметру.
Локализованная форма анаэробной инфекции не стабильна; при дальнейшем течении заболевания она, как правило, переходит в распространенную форму.
Пример. Основной диагноз. Мвдшоосколочное сквозное ранение средней трети правой голени с многооскольчатым переломом костей.
Осложнение. Быстро прогрессирующая с тяжелой интоксикацией анаэробная инфекция голени распространенной гангренозно-газовой формы.
По предложению фронтового хирурга генерал-лейтенанта П. А. Куприянова схема эта была проверена на N-ском фронте. Опыт показал, что уточненный и детализированный по этой схеме диагноз осложнения раны анаэробной инфекцией вместе с детализированным диагнозом ранения (основным диагнозом) дает наиболее ясное представление о раненом, определяет тактику хирурга и уточняет прогноз.