Профилактика остеомиэлита огнестрельного происхождения заключается в ранней и возможно совершенной хирургической обработке костной раны с удалением отбитых-осколков, с последующим вправлением костных отломков и их надежной длительной фиксацией в правильном положении при помощи больших глухих гипсовых повязок. Обязательным дополнением к хирургической обработке должно быть широкое применение новейших химиотерапевтических препаратов и антибиотиков. Вместе с тем в госпитальной обстановке должна производиться во всех случаях обнаружения серьезных недостатков первичной обработки вторичная хирургическая обработка, при помощи которой все замеченные недостатки должны быть устранены и созданы условия для длительного покоя правильно обработанной раны с репетированными осколками
переломленной кости.
Как показал опыт советских хирургов, обработка костной раны, первичная или вторичная, ранняя или поздняя, но хорошо выполненная, если и не всегда безусловно гарантирует от возникновения в дальнейшем остеомиэлитических изменений, то во всяком случае предупреждает от развития тяжелых случаев огнестрельного остеомиэлита.
Лечение огнестрельного остеомиэлита в основном заключается в опе- ративном воздействии на остеомиэлитический очаг с целью его ликвидации путем удаления всех омертвевших участков кости и создания оптимальных условий для беспрепятственного заживления костной раны и остающихся костных дефектов (полостей). Следовательно, основным методом лечения является оперативный, но различно проводимый, в зависимости от локализации поражения, рентген о патологических особенностей каждого случая и стадии болезни.
При начальных изменениях в диафизарных отделах лечение должно сочетаться с заботой о сращении костных отломков, облегчать, а не тормозить консолидацию последних. В более ранних фазах, когда сращение перелома еще не наступило, но имеются явные признаки остеоиекроза с острыми воспалительными явлениями, оперативное вмешательство должно производиться по типу вторичной или поздней хирургической
обработки раны. В более поздних фазах начальных изменений с начинающимся сращением костных отломков операция должна проводиться особенно щадящим образом, чтобы не нарушить начинающегося формирования костной мозоли. Оперативное вмешательство в таких случаях должно сводиться к осторожному удалению мертвых осколков и омертвевших концов костных отломков без нарушения спайки и без нанесения добавочной травмы здоровым участкам кости, находящимся в это время в состоянии максимальной регенеративной активности. Поэтому большинство хирургов сходится на том, что, если нет особо экстренных показаний для операции, выгоднее на некоторое время отложить ее и дождаться более прочного сращения и ясного сформирования костной мозоли, на фоне которой лучше выявляются и легче удаляются мертвые участки костей. При диафизарном остеомиэлите, когда наступило сращение перелома, но формирование костной мозоли еще не закончено, оперативное лечение должно быть также щадящим, но вместе с тем и достаточно радикальным.
Удалением всего мертвого и нежизнеспособного устраняется источник гноеобразования и причина, тормозящая правильное формирование костной мозоли, а тем самым создаются и оптимальные условия для регенерации как главного фактора заживления костной раны.
Важным условием успешности последующего заживления в таких случаях является упрощение профили костной раны и устранение возможности для застоя отделяемого, что достигается снятием костных перегородок, сбиванием костных навесов и сглаживанием стенок, в результате чего вместо полости должно образоваться широко открытое кнаружи
гладкое углубление в кости, которое можно вплотную прикрыть лоскутом мягких тканей. Оставшиеся после операции более глубокие костные дефекты и костные полости, которые не могут быть закрыты мягкими тканями, как показали наблюдения, хорошо заждвают под защитой краткосрочной (двух-трехнедельной) тампонады. Применять сверхрадикальные круговые резекции при остром остеомиэлите не следует, за исключением, быть может, отдельных наиболее тяжело протекающих случаев.
При огнестрельном остеомиэлите, когда костная мозоль окончательно сформировалась, а регенераторные способности тканей окончательно иссякли, оперативное вмешательство по необходимости должно носить более обширный характер в целях удаления не только мертвых и явно больных участков самого очага, но в значительной мере и дегенеративно
измененных пограничных тканей, не способных к возрождению. В целях пробуждения активности инертных склерозированных тканей приходится прибегать, с одной стороны, к их более обширному удалению до обнажения способных к возрождению, лучше васкуляризованных слоев кости, а с другой —активизировать оставшиеся ткани мерами химической и физической терапии. Физиотерапия и бальнеотерапия, особенно грязелечение, должны быть использованы в полной мере как вспомогательное комплексное лечение либо в качестве подготовительного мероприятия перед операцией в целях более совершенного отграничения мертвых участков и уменьшения дегенеративно-трофических расстройств, либо в качестве последующего лечения после произведенной операции в целях поднятия пластической активности тканей для замещения образовавшихся дефектов.
В некоторых случаях физиотерапия приобретает и самостоятельное значение, когда показания для оперативного вмешательства отсутствуют.
При остеомиэлите с несросшимся переломом приходится прибегать к поперечной резекции с удалением всех рубцово измененных тканей и открытием просвета костномозгового канала. В некоторых строго ограниченных случаях по особым показаниям допустима круговая резекция неполноценной ?дуплистой? мозоли; однако расширять показания для таких вмешательств не следует, ввиду пониженной новообразовательной способности костей у этих больных.
Лечение остеомиэлита губчатых и плоских костей отличается от лечения диафизарных поражений, с одной стороны, большей простотой, ибо отпадает забота о сращивании перелома, а с другой —большей ответственностью, так как разлитые процессы в споигиозной ткани чаще носят более острый характер с угрозой перехода на соседние ткани. Поэтому при поражениях губчатых и плоских костей советские хирурги в Великую Отечественную войну с успехом прибегали к более ранним и к радикальным вмешательствам. В частности, хорошие результаты были получены после более или менее обширных резекций плоских костей (крыло подвздошной кости, лопатка, ребра), не влекущих за собой функциональных нарушений. При эпи-метафизарных поражениях главной опасностью является переход процесса на сустав, когда приходится прибегать к более радикальным вмешательствам ~ резекции сустава или даже ампутации конечности.
К ампутациям приходится прибегать чаще в более ранних стадиях в течение первых 2— месяцев после ранения в связи с нарастанием воспали- тельных изменений и угрозой общему состоянию организма. В более поздних стадиях при хроническом остеомиэлите общее состояние редко страдает, а потому и показания к ампутации должны быть резко ограничены. Однако не следует забывать, что при затянувшемся тяжелом остеомиэлитическом процессе своевременно сделанная •ампутация предупреждает от необратимых изменений внутренних органов и спасает больного от истощения.
Лечение костных полостей при огнестрельном остеомиэлите представляет собой одну из наиболее трудных задач и разрешается комплексом сложных оперативно-пластических приемов, детали которых будут изложены во второй части, посвященной диагностике и лечению хронического остеомиэлита.