Изучение сроков лечения хронического огнестрельного остеомиэлита, по данным карт углубленной разработки, демонстрирует, что излечение достигалось ценой довольно длительного пребывания больных в госпи- талях. Так, в сроки до 2 месяцев было излечено 1,6% больных, до 2—3 месяцев — 7/t%, до 3—4 месяцев — 16,2%, до 4—5 месяцев — 18,2%, до 5—6 месяцев — 17,9%, свыше 6 месяцев — 39,0% больных. ' Несомненно, что эти данные отражают не столько срок излечения, сколько время пребывания в госпиталях, на которое, как известно, могли влиять различные немедицинские факторы. Однако и в этом случае при- веденные данные отражают то обстоятельство, что наиболее рациональ- ные методы лечения хронического огнестрельного остеомиэлита были найдены в Великую Отечественную войну не сразу. Возможно, что небла- гоприятное влияние оказал метод Орра; несомненно, что в начале войны были недостаточно распространены пластические методы лечения остео- миэлита. • • В литературе вопрос о сроках лечения при огнестрельном остео- миэлите в ряде случаев определялся по экспертным исходам (М. И. Куслик, А. Ф. Третьяков). Приведенный ниже краткий литературный обзор о сроках лечения огнестрельного остеомиэлита не касается экспертных, а лишь клинических исходов. Естественно поэтому, что число работ, которые могут быть использованы для этой цели, невелико, как невелико и число авторов, оперирующих не экспертными, а клиническими исходами, Сказывается и то обстоятельство, что при определении сроков лечения некоторые авторы (Я. М. Брускин, В. Д. Анчелевич) руководствовались не столько сроком ликвидации свища, т. е. заживления костной раны, сколько заживлением перелома костей. В результате получилось резкое различие в сроках излечения остеомиэлита бедра и предплечья, ребер и костей голени. В действительности же, особенно при применении современных методов лечения и, в частности, пластики снабжаемыми кровью тканями, локализация очага остеомиэлита не должна существенно влиять на сроки излечения больных, так как речь идет о л и к в и д а - ц и и к о с т н о й р а н ы , построенной всюду принципиально одинаково н подвергающейся в общем лечению по единому принципу. Эти замеча- ния следует иметь в виду при анализе сроков лечения. I По Я. М. Брускину, средним сроком излечения после радикальной операции по поводу огнестрельного остеомиэлита бедра является 3—4 месяца, для болыпеберцовой кости — 2% — 3% месяца, для костей пред- плечья —- 1—2 месяца. Средние сроки В. Д. Анчелевича для бедра — 278 дней, для костей голени — 267, для костей кисти — 80 дней. Некоторые авторы даже во время войны достигали поразительно кратких сроков излечения огнестрельного остеомиэлита. Так, например, Ф. Р. Богданов добился снижения среднего срока со 102 до 67 дней. Еще более разительны сроки В. С. Семенова, снизившиеся с 35,6 до 16,1 дня. Хотя это и не следует прямо из работ авторов, есть основание пред- полагать, что под средними сроками лечения огнестрельного остеомиэлита они имеют в виду так называемые койко-дни. Более или менее равнозначные сроки указываются следующими авторами: П. Г. Корнев — 1—2 месяца, Л. С. Веккерман — 2х/& месяца, Епифанов — 1 месяц, М. С. Керопиан — V2—1V2 месяца. Только С. М. Калмановский и С. П. Ходкевич приводят подробные сроки лечения, а не суммарные средние цифры. По С. М. Калмановскому, в течение первого месяца закончили лечение 16,5% больных, бывших под его наблюдением, в течение 2-го месяца — 46,8%, 3-го месяца — 26,8%, 4-го месяца — 10,2%, 5-го месяца — 3,1%, 6-го месяца — 0,8% и в течение 7-го месяца — 0,8%. Соответствующие данные С. П. Ходкевича таковы: 1—2 месяца — 20,0%, 2—4 месяца — 36,0%, 4—6 месяцев — 30,0% и 6—9 месяцев — 14,0% больных. Вряд ли возможен какой-либо сравнительный анализ приведенных выше данных. Однако общий анализ показывает, что средства лечения хронического огнестрельного остеомиэлита, которыми располагает со- временная клиника, позволяют в лечении этого страдания добиваться сроков, обычных для заживления раны при всякой операции, т. е. сроков первичного заживления раны. Трудами советских клиницистов и патологов был изучен патогенез "мозоли при хроническом огнестрельном остеомиэлите, вполне объясняю- щий клиническое течение этого страдания, в котором столь характерной является задержка в заживлении ран (свищи). Стало ясным, что резкий разрыв связей области остеомиэлита с остальным организмом и прежде всего с корой головного мозга является причиной новых условий жизни тканей пораженных областей. Изучение этих условий по принципам учения И. П, Павлова и обобщение соответствующих наблюдений яви- лись теоретической базой для понимания и радикального улучшения лечения огнестрельного остеомиэлита. Нарушение связей с корой головного мозга при огнестрельном остеомиэлите нашло свое морфоло- гическое отражение главным образом в развитии так называемой пато- логической мозоли. Строение мозоли, т. е. костной раны, оказалось весьма сложным, что отличает ее от строения раны мягких тканей. Именно поэтому свища не характерны для осложненных ран мягких тканей. Обнаружился ряд особенностей и в лечении хронического огнестрельного остеоми- элита. Таким образом, выделение хронического огнестрельного остеомиэлита как самостоятельной главы общего учения о ранах обосновано в отношении патогенеза страдания, а также его клиники и лечения. В процессе изучения этого страдания был сделан ряд существенных обобщений. Вопрос об инфекции и некрозе и их значении в ране представляется Б этом отношении наиболее важным. На частном случае осложненной костной раны (огнестрельного остеомиэлита) стало очевидным общее положение о различиях в понятиях «микробное загрязнение» и «инфек- ция раны». С другой стороны, именно на этом примере стало очевидно, что не всякий некроз тканей означает расстройство в заживлении раны и ее гнойное воспаление. Оба положения ярко иллюстрируются тем фак- том, что значительно больше половины всех огнестрельных переломов костей, несомненно, содержащих в себе и обильную микрофлору, и гро- мадное количество (видимых на рентгенограмме) костных осколков (заве- домо лишенных питания), заживает без осложнений. Наблюдение над хроническим огнестрельным остеомиэлитом позво- лило с большей ясностью определить судьбу омертвевших тканей в ране, так как костные осколки, контролируемые рентгенологически и легче изучаемые при гистологическом исследовании, дают основание для пред- ставления и о судьбе обрывков и отломков мягких тканей. Эта судьба определяется при гнойном осложнении в течении костной раны (и, неви- димому, всякой другой)* тремя основными процессами; отторжением, резорбцией и инкапсуляцией участков мертвых тканей (костных осколков). Все три процесса легко укладываются в рамки воспаления и объясняются последним. Труднее объясним четвертый нуть (судьба) мертвого костного осколка (обрывков мягких тканей), т. е. лишенных сосудистых и иных связей участков тканей в ране. Имеется в виду так называемое приживле- ние или вживление таких участков, несомненно, существующее и хорош» прослеживаемое на рентгенограммах, в частном случае осложненной костной раны (при огнестрельном остеомиэлите). Одними механизмами воспаления этот феномен не объясним, и для понимания его требуются дополнительные исследования, касающиеся, повидимому, принципиально новых вопросов. Вряд ли подлежит сомнению, что описанная выше судьба омертвев- ших участков костной ткани (инкапсуляция, резорбция, отторжение, приживление, рост новой ткани на фундаменте из омертвевшей старой) не является' специфической для ран костей. Вероятнее, эти процессы, хорошо Прослеживаемые й костной ране, характерны и для всяких других ран,, иначе говоря, являются изученными лишь в костной ране и позволяют лучше узнать течение ран вообще. Сходным в этом отношении является вопрос о диагностике некроза. При изучении огнестрельного остеомиэлита стали очевидными. затрудде- яйя, возникающие при определении жизнеспособности костных осколков fee только в первые часы, но и дни после ранения (в том числе и при ренг- тенологическом исследовании). В отдельных случаях затруднения в этом отношении возникают даже спустя месяцы и годы после ранения, в частности, при операциях по поводу хронического огнестрельного остеомиэлита. Эти затруднения послужили, между прочим, причиной известных разногласий в тактике хирургов при первичной обработке костных ран в вопросе об удалении из раны костных осколков. Диагностика некроза и его судьба в ране имеют, таким образом, общее значение. Разрешением этих двух вопросов определится дальнейшая эволюция техники первичной обработки ран, так как несомненно, что оставле- ние ран незашитыми, которое в настоящее время является правильным приемом, обусловлено недостатком наших знаний о признаках и судьбе мертвых тканей в ране. Н аиболее существенным и новым в опыте Великой Отечественной войны в области лечения огнестрельного остеомизлита явилось раннее и радикальное (оперативное) лечение. Советские хирурги оперировали в годы войны и в острой, и в хронической стадии огнестрельного остеомиэлита. Они предпочитали разрушить барьер из грануляционных тканей при опе- ративном вмешательстве, но не лечить консервативно бурно протекающий Острый огнестрельный остеомиэлит или мириться со свищами при хро- ническом остеомиэлите. Опыт подтвердил правильность такой тактики. Понятие о раневом барьере оказалось, таким образом, шире, чём понятие о барьере из грануляций. Оно, несомненно, включает в себя и другие формы Защиты организма от инфекции. В соответствии с закономерностями патогенеза огнестрельного остео- {лиэлита хирурги стремились удалять все участки некроза, оперируя ш в острой, и в хронической стадии остеомиэлита. Но в острой стадии, когда распознать все участки некроза труднее, а воспаление является выраженным, хирурги стремились обеспечить отторжение нераспознан- ных и неудаленных мертвых участков и отток экссудата, всячески дре- нируя рану, в то время как при хроническом остеомиэлите стало возмож- ным зашить рану после радикального удаления очагов некроза и пени- циллинотерапии. Один вид оперативной техники в значительной мере обеспечил это, несомненно, важнейшее достижение в лечении хрони- ческого огнестрельного остеомиэлита. Имеется в виду пластическое заме- щение костных полостей кожными и особенно мышечными снабженными кровью лоскутами. После окончания Великой Отечественной войны тех- ника мышечной пластики получила значительное развитие, и разработка метода пересадки мышечного лоскута с одной конечности на другую -обеспечила универсальность ее применения. Многостороннее исследование проблемы огнестрельного остеомиэлита в годы Великой Отечественной войны огромным коллективом советских врачей в значительной степени способствовало разрешению этой проб- лемы. Оно же породило обилие новых вопросов в общем учении о ранах. «И это обилие вопросов есть успех исследования, потому что оно свиде- тельствует об ознакомлении с обширной областью, понятой с общей точки зрения и распланированной по отдельным участкам для производства частных работ».
Тэги: воспаление, клиника, кости, кровь, лечение, операция, перелом, рентген