Пластическое замещение костных полостей кровосиабжаемыми тканями Пластически методы заполнения костной полости кровоснабжае- мыми тканями: костной, жировой и кожной, имели и имеют в лите- ратуре сторонников и противников. Ряд авторов занимает промежуточную позицию. В ряде своих работ с 1916 г. до Великой Отечественной войны Н. И. Петров неоднократно подчеркивал положительное значение пла- стических методов лечения костных полостей. Одновременно он отме- чает то принципиальное положение, что замещение костных полостей живыми и питающимися тканями имеет значение для заживления костной раны, образующейся после удаления очагов некроза, 1Э. 10. Джанелидзе считает пластику мышечной тканью нормаль- ным методом лечения костных полостей. Положительно относятся к пла- стическим методам П. Г. Корнев, А. Т. Лидский, А. В. Мельников, И. В. Антелава и Т. Г. Тертерева, Г. В. Вовченко и др. Характерно, что работы о пластических методах лечения полостей относятся ко времени после первой и второй мировой войны. Таким обра- зом, военный опыт требовал пластических методов, и опыт Великой Оте- чественной войны сделал эти методы нормальными при оперативном лечении хронического огнестрельного остеомиелита. Находят применение следующие виды пластики: пластика костной тканью, пластика надкостницей, пластика жировой и мышечной тканью и пластика кожей. Применялись также лоскуты, состоящие из комбина- ции двух или трех видов тканей. П л а с т и к а к о с т н о й т к а н ь ю и н а д к о с.т н и ц е й. Замещение костной тканью полостей в костях возможно двояким способом; 1} заполнение полости мелкими кусочками свободных костных трансплантатов (костная щебенка); 2) заполнение полости костно-над- костничными лоскутами. Заполнение костной полости мелкими костными аутотранспланта- тами при хроническом остеомиелите производится так, как это делает Н. А. Вогораз для лечения свежих костных полостей с целью пластиче- ских исправлений деформаций (костная щебенка Н. А. Ьогораза). Хотя в 1916 г. Н. Н. Петров считал остеопластическое замещение костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиэлите «лучшим способом», особенно на большеберцовой кости, вряд ли можно с этим согласиться. Интересно, что в позднейших работах он не возвращается к этому своему суждению. Причина заключается, во-нервых, в том, что не только при огнестрельных, но и при гематогенном остеомиэлите тех- нически весьма трудно выкроить костные лоскуты, соответствующие форме полости. Часто возникающие «мертвые пространства» делают успех операции сомнительным. Во-вторых, в большинстве случаев невоз- можно применить этот метод нигде, кроме большеберцовой кости; наконец, в-третьих, существуют другие, технически более, простые способы пла- стики костных полостей, прежде всего мышечной и кожной. В редких случаях крупные дефекты костей замещаются свободными крупными аутотрансплантатами. Так, Т. П. Краснобаев считает, что нагноение не является абсолютным противопоказанием к пересадке а костную полость свободных костных аутотрансплантатов. Отношение советских хирургов ко всем видам остеопластики для лечения костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиэлите в общем сдержанное. Считается принципиально необоснованной пере- садка в костную полость свободных костных трансплантатов (костная щебенка), так как подобные трансплантаты в сущности не отличаются от секвестров. Вряд ли целесообразно вводить в костные полости изолированные костные фрагменты, в то время как нормальным действием по отношению к таким фрагментам при остеомиэлите является их удаление. Нельзя не учитывать также, что даже при очень радикальной обработке костной полости стенки ее после этого редко ста- новятся способными к ассимиляции таких ригидных трансплантатов, как остеотрансплантаты. Еще менее целесообразна по тем же соображе- ниям пересадка крупных остеоаутотрансплантатов. Практика подтверждает нецелесообразность свободных остеоауто- трансплантатов для лечения костных полостей. И в прошлом, и в насто- ящем их применяют редко. Принципиально иное отношение к остеотрансилантатам на снаб- жаемой кровью ножке. Однако технические трудности, свойственные этому методу, и наличие более совершенных и менее травматически» методов (мышечная и кожная пластика) заставляют относиться сдержанно к применению и этих остеотрансплантатов. П л а с т и к а ж и р о в о й т к а н ь ю . Уже давно раздавались отдельные голоса, отрицательно характеризующие метод лечения костных полостей пластикой жировой тканью. В современной практике и во время Великой Отечественной войны, если отвлечься от работ американских авторов, не сообщающих к тому же подробных материалов, пересадка жировой ткани не нашла широкого применения, в частности, при лечении полостей, имеющих своим происхождением хронический огнестрельный остеомиэлит. Теоретически этот метод также мало обоснован, так как свободные аутотрансплантаты жира имеют весьма низкую потенциальную способность к регенерации. Что же касается кровоснабжаемых лоскутов жира на ножке (С. А. Новотельнов), то их применение было незначительным. Весьма трудна технически сама возможность образования лоскутов из инертной жировой ткани. П л а с т и к а м ы ш е ч н о й т к а н ь ю . Как показала московская конференция по вопросам восстановительного лечения инвалидов Великой Отечественной войны в феврале 1950 г., пластическое замещение костных! полостей мышечными снабжаемыми кровью лоскутами оказалось наиболее эффективным. Этот метод получил большое распространение и был реко- мендован Министерством здравоохранения СССР как наилучший для так называемых полостных форм хронического огнестрельного остео- миелита. Именно поэтому имеет значение ряд рассматриваемых ниже прин- ципиальных вопросов, касающихся техники мышечной пластики, а также детали техники применения для пластического замещения костных полостей различной локализации. Перед врачами, намеревавшимися ввести мышечную пластику в прак- тику лечения хронического огнестрельного остеомиэлита, стоял до послед- него времени основной вопрос: можно ли ввести в обширную костную полость, хотя и обработанную, но все же содержащую до обработки гной и патологические грануляции, тканевой детрит и секвестры, мышеч- ный лоскут на ножке да еще зашить при отом кожную рану? Не повле- чет ли это за собой омертвения высокочувствительной мышечной ткани, снабжаемой кровью только через сравнительно узкую ножку? Не вызо- вет ли операция бурной воспалительной реакции и нагноения, сопро- вождаемого обычными при этом местными и общими явлениями? Широкая практика советских хирургов показала необоснованность ЙТИХ предположений. Данные десятков и сотен операций, опубликованные в литературе, дают полное основание считать, что мышечная пластика костных полостей не влечет за собой, как правило, осложнений в после- операционном периоде, и если в отдельных случаях наступает нагноение раны, эти случаи не выходят в количественном отношении за пределы, обычные для других оперативных вмешательств. После того как эти основные факты были установлены, возникли другие, уже не принципиальные, а технические вопросы, связанные с границами применения и возможности самого метода мышечной пла- стики: 1. Не вызывает ли выкраивание мышечных лоскутов серьезного расстройства функции соответствующих мышц? 2. Возможно ли при- менение метода на тех участках конечности, где мышцы не облегают ее (голень) со всех сторон или масса мышечной ткани невелика по объему (нижняя треть бедра, голени, стопы)? Как показали наблюдения клиники С. С. Гирголава в Военно-меди- цинской академии, при выкраивании мышечных лоскутов, сделанных 120 раз из самых разнообразных мышц (портняжная, икроножная, дельто- видная, наружная и внутренняя широкие мышцы бедра, трехглавая и двуглавая плеча, передняя большеберцовая и др)., н и о д н о г о р а з а не было констатировано сколько-нибудь заметного расстройства функции соответствующих конечностей. В ряде случаев выкраивалось по 2—3 лоскута; иногда в лоскут входила целиком одна из двух головок икронож- ной мышцы или, например, целиком прямая мышца бедра, и тем не менее функция конечности не страдала. О таких же результатах применения мышечной пластики сообщают В. Д. Чаклин, Ю. 10. Джанелидзе и ряд других авторов. В литературе нет сообщений о нарушениях функции конечностей, явившихся следствием выкраивания лоскутов мышц, и это обстоятельство также является прямым доказательством отсутствия вредных последствий мышечной пластики для функции конечностей. Это объясняется, повидимому, мощной компенсаторной системой, суще- ствующей в мышечном комплексе конечности и находящей выражение в существовании ряда мышц, имеющих общую и сходную функцию. Таковы, например, икроножная и камбаловидная мышца, отдельные части четырехглавой мышцы бедра, сгибатели кисти и стопы и т. п. Таким образом, сказанное позволяет отрицательно ответить на пер- вый вопрос. Выкраивание мышечных лоскутов при пластическом заме- щении костных полостей не расстраивает сколько-нибудь значительно функции конечности. Ответ на второй вопрос о пределах применения метода мышечной пластики на безмышечных участках конечностей определяется в свою очередь тремя обстоятельствами: 1) пределами длины ножки, 2) возмож- ностью применения лоскутов с дистальной (нижней) ножкой, 3) возможно- стью использования мышечных лоскутов, взятых с другой конечности, до принципам, одинаковым с принципами кожной пластики по итальян- скому методу. На вопрос о длине мышечных лоскутов, используемых для пластики, до некоторой степени отвечают данные, полученные в кли- нике С. С. Гирголава. Только 9 раз лоскут имел длину 3—5 см, 33 раза его длина равнялась 6—10 см п 30 раз — 11—15 см. Применялись лоскуты в 16—20 и даже в 21—25 см. Таким образом, длина мышечных лоскутов может быть весьма зна- чительной, и это обстоятельство является весьма существенным, так как расширяет возможности применения мышечной пластики. Однако гораздо большее значение имеет второй вопрос — вопрос о возможности приме- нения лоскутов с дистальной (нижней) ножкой. Это значение определяется быть использован только в полости, расположенной в ы ш е ( п р о к с н - м а л ь н е е) места отсечения ножки. Последнее обстоятельство делает тех- нически невозможной мышечную пластику костных полостей, расположен- ных в нижней трети бедра, мышцами бедра с верхней (проксимальной) ножкой; то же самое относится к нижней трети голени и плеча. Наоборот, с нижней (дистальной) ножкой такая пластика вполне возможна. Как показали наблюдения, опасение, что выкраивание мышечных лоскутов с нижней (дистальной) ножкой может вызвать омертвение лоскута, оказалось неосновательным. Осуществленное в клинике С. С- Гирголава 35 раз применение лоскута с нижней (дистальной) ножкой только в единичных случаях повлекло за собой полное или частичное омерт- вение лоскута; как правило же, лоскут оставался жизнеспособным. Таким образом, был разрешен и этот вопрос, значительно расши- ривший рамки применения мышечной пластики. Однако есть области, где операция не осуществима технически даже при использовании длинных лоскутов, притом с нижней (дистальной) ножкой. Такова, например,, область стопы (в частности, пяточная область), область лодыжек, запястья,. нижней трети предплечья. Кроме того, в ряде случаев мышцы области операции рубцово изменены и не могут быть использованы для пла- стики. В этих случаях приходится пользоваться методом, разрабо- танным в клинике С. С. Гирголава и осуществленным с успехом более 25 раз.
Тэги: кости, кровь, мышцы, операция