Следует различать два вида полного удаления патологической мозоли: 1) полное удаление мозоли без нарушения кости по ее диаметру и протяжению и 2) резекцию мозоли в пределах здоровой (неповрежденной) костной ткани с нарушением целости кости по ее диа- метру и протяжению. Техника операции отличается тем, что для удаления патологической мозоли в пределах здоровых тканей необходимо широкое обнажение. Следует отметить, что в области самой мозоли не бывает обычных при- знаков надкостницы, и появление ее в начале утолщенного, а затем и нор- мального строения края говорит о правильности выполнения принятой техники операции. Данные клинических наблюдений позволяют сделать предположение, что наилз'чшим видом оперативной техники при хроническом огнестрель- ном остеомиелите является тотальная резекция патологической мозоли. Однако эта операция оказывается осуществимой в ее наиболее конкрет- ном виде (резекция с нарушением целости кости по диаметру и па про- тяжении) только на ребрах, ключице, лопатке и им подобных костях. Обширная резекция крупных костей (на протяжении), повлекшая за собой тяжелые увечья, не достигала иногда в то же время цели лече- ния — предупреждения развития остеомиэлита или его ликвидации. Последнее обстоятельство вполне объяснимо, так как резекция на про- тяжении таких костей, как плечо или тем более бедро или таз, во многих случаях сопровождается нарушением нормального питания отстающих участков костей из-за значительного отслоения питающих кость мягких тканей, что обусловливает рецидивирование остеомиэлита. В литературе вопрос о допустимости тотальной резекции патологи- ческой мозоли, или, как чаще пишут, поднадкостничной резекции, рас- сматривается с давнего времени. В исследованиях советских хирургов, осуществленных на протяжении Великой Отечественной войны, всесто- роннее развитие получила идея радикального удаления остеонекроза в пределах здоровых тканей. Она отражена почти исключительно в ра- ботах советских авторов. Представителями наиболее радикального направления являются Я. М. Брускин, Н. Е, Слупский и др. Я. М. Брускин, исходя из своего опыта, в первые месяцы войны пришел к выводу, что трепанация и частич- ная резекция патологической мозоли, уплощение полости дали лишь в 60,0% случаев положительный результат. В связи с этим Я. М. Брускин перешел во всех случаях концевого остеомиэлита к резекции кости на протяжении. Н. Е. Слупский резецировал на протяжении бедро вместе с находя- щейся в нем патологической мозолью, сближая затем фрагменты. Из 65 таких операций в 9 дело закончилось ампутацией, в одной — смертью, в 11 — остеомиэлит не ликвидировался. Таким образом, только в 45 слу- чаях достигнут положительный результат, причем Н. Е. Слупский не сообщает о количестве случаев ложных суставов, развившихся в резуль- тате операции. Среди больных Н. Е. Слупского были такие, у которых резецировано 12,2 см, а в одном случае было удалено 2/3 плеча. С. Д. Нарбутовских сделал 200 поднадкостничных резекций костей по поводу огнестрельного остеомиэлита (цитировано по Ф. Р. Богданову). В оригинальной работе С. Д. Нарбутовских приводятся лишь экспертные исходы, а потому нет возможности судить о клинических результатах, его операций. Однако можно обнаружить, что 3 больных умерли, а у 3 потребовалась ампутация. Л. С. Беккерман ставит показание к тотальной резекции участков остеонекроза в случ-аях, если признаки остеонекроза не имеют тенден- ции к отграничению. В материале С. В. Теплова на 41 поперечную резекцию по поводу огнестрельного остеомиэлита было 6 ампутаций; 5 больных умерли. Весьма существенно замечание С. В. Теплова о том, что почти у 50,0% больных после резекции наблюдался так называемый остеомиелит в малых размерах, т. е. свищи. Таковы наиболее радикальные взгляды на рассматриваемый вопрос, получившие отражение в литературе. Большинство авторов занимает более умеренную позицию, сохраняя общий принцип, в силу которого, однако, патологическую мозоль надлежит резецировать возможно более полно. М. Й. Куслик, М. О. Фридланд, Э. Сакфельд производят поперечную резекцию во всех случаях, когда опасность значительного расстройства функции кости отсутствует (таз, лопатка, ключица и др.). A. Т. Лидский делает это при так называемых паностеитах, т. е. в случаях наиболее сложной патологической мозоли. М. О. Фридланд ограничивает поперечную резекцию 14 см на нижнем и 18 см на верхнем конце бедра. Однако резекция на протяжении бедра возможна без риска только в 8—9 см. Сторонником умеренного радикализма при оперативном лечении хронического огнестрельного остеомиэлита является Ю. Ю. Джанелидзе. B. Ф. Войно-Ясенецкий, удаляя при хроническом огнестрельном остеомиэлите ключицу, отмечал, что при этом не происходит нарушения функции плечевого сустава, и делал другие «опустошительные» операции на стопе. Известны требования В. Ф. Войно-Ясенецкого и В. Д. Чаклина о широкой резекции реберных хрящей при их страданиях и, в частности, при огнестрельном остеомиэлите. Однако при этом В. Ф. Войно-Ясенецкий не рекомендует поперечную резекцию бедра ни в одной из своих работ. Клиновидную резекцию тазовых костей при огнестрельном остеоми- элите осуществлял В. Г. Вайнштейн и В. Ф. Войно-Ясенецкий. И. А. Митя- шин произвел частичную резекцию мозоли у 33 человек 41 раз, И. И. Гуса- ров — у 41 человека. Последний производил резекции малоберцовой кости вместе с наружной лодыжкой и получил хорошие функциональные результаты. Сторонниками частичной резекции патологической мозоли при хро- ническом огнестрельном остеомиэлите являются Ы. И. Гарбер, А. М. Дыхно и Д. П. Медведев. Все сказанное позволяет считать, что весьма большое количество хирургов пользуется методом широкой резекции остеонекроза. Что касается так называемой поперечной, круговой резекции или резекции на протяжении, то этот метод нашел применение лишь в ограниченном числе случаев и для костей определенной локализации (ребра, пястные кости, малоберцовая кость и т. д.). Причина такого положения заклю- чается в том, что в большом числе случаев даже ценой риска получить ложный сустав не удается достигнуть цели операции — ликвидации свища. Соответствующие материалы были уже приведены. В дополнение к ним можно привести результаты специального исследования, прове- денного Московским городским отделом здравоохранения и имевшего целью установить показания к методу поперечной резекции при диафи- зарном остеомиэлите и пользу от его применения. Оказалось, что резекция дает около 7,0% рецидивов и 19,0% «неудач в смысле регенерации» (М. Д. Веревкин).
Тэги: ампутация, кости, операция, остеонекроз, рецидив, смерть