Радикальные оперативные вмешательства должны проводиться не- сколько по-разному при различных рентгено-патологических формах (см. классификацию) диафизарного остеомиэлита. При остеомиэлите, поддерживающемся наличием мертвых костных фрагментов, где гноеобразование обусловлено главным образом наличием &тих мертвых костных осколков, удаление мертвого участка кости вместе с поверхностным слоем прилежащей кости нередко оказывается достаточ- ным. При их глубоком залегании приходится сбивать более значительные участки кости как с поверхности, так и в глубине, вследствие чего остаются образованные послеоперационные полости со сравнительно здоровыми, освеженными костными стенками, ткань которых обычно сохраняет спо- собность 'К замещающему новообразованию. При деструктивных формах (в старых случаях они могут быть названы кариозными, поскольку кариес, т. е. разъедание кости патологическими грануляциями, является в таких случаях основной причиной, поддержи- вающей длительное гноеобразование) оперативное вмешательство приобре- тает ббльшую сложность, потому что обычно такие очаги деструкции не имеют ясной границы, и решение вопроса о допустимых пределах удалении окружающих костных тканей становится затруднительным. С одной сто- роны, нужно стараться не ослаблять прочности костной спайки, а с дру- гой — необходимо изъять все болезненное, что при обычном в таких слу- чаях остеопорозе определять нелегко. Выскабливая грануляции и вычер- пывая размягченные участки кости, можно глубоко внедриться в костно- мозговую полость или в губчатое вещество метафизарного отдела, что ста- новится заметным не столько по ощущению, сколько по виду удаляемых с каждой ложкой кусочков кости (надо уметь различать мертвую кость от живой и здоровую от больной). Попутно должны быть удалены и все обнаруживаемые секвестры. Последующее сглаживание краев и уплоще- ние профиля костной раны являются обязательными.Тщательность предва- рительного изучения ренгенограмм и контроль обнаруживаемых изме- Острый огнестрельный остеомиэлигп 375 нений во время операции являются одним из главных условий успешности проводимого лечения. При наличии полостей или дуплистых мозолей, где основной причиной длительного нагноения является образовавшаяся в результате патологи- ческих изменений полость, оперативные вмешательства сводятся, с одной стороны, к изменению самой формы полости, превращению ее из замкну- той, глубоко лежащей и неровной в открытую, поверхностную и гладко- стенную, а с другой — к удалению всех измененных тканей, как состав- ляющих стенки полости, так и окружающих ее. Полость может содер- жать кусочки мертвой кости, которые подлежат удалению. Но прежде всего нужно говорить о полости, поскольку тем самым подчеркивается основная причина гноеобразования, обычно не устраняемая некрэктомией, хотя бы в сочетании с основательным выскабливанием. На рентгено- грамме контуры стенок полости могут быть неровными, изъеденными, с зоной значительного остеопороза, или же, наоборот, резко очерченными, ровными, уплотненными, склерозированными. И в том, и в другом случае способность костной ткани к замещающему разрастанию отсутствует, и рассчитывать на самостоятельное заживление обширной неспадающейся полости нельзя. Поэтому необходимо в дополнение к обычным приемам очистки и освежения прибегать к особым приемам, облегчающим такое заживление. В целях повышения активности склер озиров а иной костной ткани М. О. Фридланд предлагает особый способ декальцинации при помощи 0,25% раствора соляной кислоты, которым пропитывается марлевый там- пон, на 3—5 дней вводимый в обработанную рану. К таким же методам повышения активности относится бальзамическая тампонада по А. В. Виш- невскому, туннелизация кости по Бозану (Boszan), физиотерапевтические и другие мероприятия. Л. С. Беккерман придает большое значение подго- товке кожи в области операции, содействующей улучшению кровоснабже- ния не только в месте очага, но и в самой кости. Для этого, помимо обыч- ных физиотерапевтических мер (кварц, диатермия, УВЧ), производится в течение 1—3 недель ежедневное обмывание кожи теплой водой с мылом и щеткой, что вызывает гиперемию, улучшает крово- и лимфообращение, уменьшает отек, инфильтрацию тканей, застойные и трофические рас- стройства. Особую разновидность представляют болезни костной мозоли с обра- зованием множественных полостей и значительными разрастаниями, так называемые дуплистые мозоли, где оперативное вмешательство пред- ставляется наиболее сложным. Здесь приходится поступать особенно ради- кально, но все же выгоднее сохранять имеющуюся костную спайку. И только в тех случаях, когда такая спайка мало надежна, а костные отломки сильно смещены, можно прибегнуть к поперечной резекции с обра- зованием хорошего замка или опоры с последующей надежной фикса- цией. Расширять показания для круговых резекций длинных трубчатых костей крупного калибра не следует, ибо, как упоминалось выше, резуль- таты таких вмешательств не могут быть признаны удовлетворяющими предъявляемым к ним требованиям: безопасность, радикальность и функ- циональная эффективность. Даже у Я. М. Брускина, обладающего наи- большим опытом в этом направлении (1 500 операций при огнестрельных остеомиэлитах), на 400 резекций (и диафизов, и суставов) имеется 14 ампу- таций, причем неуспех после круговых резекций диафизов составляет все же 13,7% (против 20,0% неуспеха при частичных резекциях без нару- шения непрерывности кости). У других авторов эти отрицательные резуль- таты выражены значительнее. Так, у П. Е. Слупского на 65 подобных сверхрадикальных вмешательств приходился один смертельный исход и 9 ампутаций при 11 неликвидированных поражениях (21,0% неудач); у С. В. Теплова на 41 операцию — 5 смертельных исходов, 6 ампутаций и у 50,0% больных остались явления малого остеомиэлита. И. М. Левин- тов на 91 резекцию имел 4 смертельных исхода и 4 ампутации; В. К. Со- колов па 22 резекции бедра — 3 ампутации и т. д. Вот почему большинство хирургов, обладающих большим опытом (А. Т. Лидский, М. О. Фридланд, С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев, П. Г. Кор- нев и др.), относится отрицательно к расширению показаний для круговой резекции, допуская ее в особых строго показанных случаях. В тех слу- чаях, когда все же приходится прибегать к циркулярным резекциям, следует быть экономным, чтобы иметь возможность добиться непосредст- венного сопоставления освеженных костных отломков и их сращения. Для удержания отломков в правильном положении можно пользо- ваться, по предложению Орра, фиксационными спицами типа Киршнер- Бека, которые проводятся насквозь через кость и мягкие ткани, а их сво- бодные концы проходят через накладывающуюся свер ху гипсовую повязку, которая их крепко держит. Никаких проволочных швов, винтов и металлы- ческих скрепов на самой кости применять не рекомендуется При несросшихся переломах с остеомиэлитически измененными кон- цами обычно прибегают примерно к подобного же рода вмешательствам, т. е. к иссечению всех рубцов, обнажению концов костных отломков, которые следует опилить, чтобы вскрыть просветы костномозговых каналов, а затем сопоставить и закрепить гипсовой повязкой. Большинство рекомендует щадить надкостницу, стараться отделять ее лишь в пределах, подлежащих удалению, по возможности не вывихивать из раны концы отломков, чтобы чрезмерно не обнажать кость, опиливать в ране пилой Джигли. Лучшие результаты получаются в тех случаях, когда удается сдвинуть опиленные концы (контракция), упереть один в другой и затем фиксировать по указанному выше способу. Послевоенный опыт показал хорошие результаты лечения ложных суставов с помощью аутотрансплан- татов (Г. Я. Эпштейн), а также при умелом использовании внутр икостной фиксации металлическими стержнями (М. О. Фридланд, Ф. Р. Богданов) с применением пенициллина.
Тэги: кости, перелом, рентген