Течение гнилостного распада в огнестрельной ране далеко не всегда одинаково. Многообразие его зависит, конечно, от очень многих факторов и в первую очередь от степени размозжения и некротизации мышечных массивов, костей, от повреждения сосудистых и нервных стволов, от рН, от микробных ассоциаций, от прекращения или продолжения дальнейшей травматизации раны и раненого, от его нервно-психического состояния. В равной мере течение клинических проявлений гнилостного распада в рапе зависит от общего состояния организма, его сопротивляемости, динамики обмена веществ и т. д, При таких условиях гнилостный распад в ране может возникать то в виде самостоятельного осложнения (первичная форма), то в виде сочетания с уже имеющейся инфекцией раны (вторичная форма) как в ее разгаре (анаэробная и гноеродная инфекция), так и в ее позднем периоде при флегмоне, остеомиэднте, пролежне на грануляциях и наконец при сепсисе.
На основании сообщенного анализа историй болезни и данных литературы П. Н. Напалков различает три клинические формы течения гнилостного распада в огнестрельной ране: 1) с преобладанием явлений шока, 2) с бурно прогрессирующим течением и 3) с вялым течением.
Если первая, шоковая, форма наблюдается сравнительно редко и присуща лишь раннему периоду раневого процесса первым двум суткам, то бурно прогрессирующая и вялая форма пе только встречаются часто, но и могут возникать в любой период раневого процесса. Чтобы отчетливее представить себе все многообразие форм течения, надлежит обратиться к приводимому в специальной таблице сопоставлению возможных сочетаний гнилостного распада в ране с различными проявлениями инфекции, Из числа изученных 122 раненых шоковая форма была отмечена у 21, бурно прогрессирующая —у 69 и вялая —у 32 раненых.
Тяжесть течения гнилостного распада в огнестрельной ране отмечается пе только в случаях его сочетания с анаэробной газовой инфекцией, но и при сочетании их с аэробной гноеродной инфекцией, В этих случаях из группы гнилостных микроорганизмов определялись представители аэробов, в первую очередь В. coli communis и В. proteua vulgaris. Имеются все основания считать, что более глубокие явления гнилостного распада тканей в ране с образованием высокотоксичных для организма «биогенных аминов» возникали как раз под влиянием деятельности не анаэробных гнилостных, а именно аэробных микробов. Поэтому для профилактики этих осложнений и для лечения раненых, в ранах которых развиваются явления гнилостного распада, военно-полевому хирургу весьма важно знать, с каким видом возбудителя гнилостного распада раны он имеет дело в каждом конкретном случае. В целях диференциального распознавания характера действующих в ране гнилостных микробов рационально пользоваться;
1) учетом биологических свойств главных из гнилостных микробов;
2) срочной бактериоскопией раневого секрета, для чего в войсковом и армейском районе должна быть приспособлена армейская лаборатория, а во фронтовом районе — лаборатория СЭГ.
Особенно важное значение имеет бактериоскопическая находка в очагах гнилостного распада микробов фузоспирохетозной группы; обнаружение их подсказывает необходимость проведения соответственных лечебных мероприятий. Как упоминалось, бактериоскопия дает основания для суждения об общих условиях, имеющихся у данного раненого, и о раневых процессах, находящихся под влиянием этих условий;
3) тщательной регистрацией оттенков запаха, издаваемого ранами. Как было уже указано, этот запах имеет характерные особенности.
Когда гнилостный распад вызван анаэробным Gl. sporogenes, рана издает запах гниющего мяса; при микробах фузоспирохетозной группы — запах гнили; при аэробах — запах застоявшейся мочи, аммиака, Последние оттенки запаха свойственны особенно опасным продуктам глубокого расщепления холина аэробами и свидетельствуют о большой токсичности развивающихся гнилостных продуктов. Об этом следует говорить потому, что указанные диференциально-диагностические признаки не безразличны для построения плана хирургического лечения раненых, в рапе которых начал развиваться, кроме инфекции, еще и гнилостный распад мертвых тканей, и для проведения не только местных но и общих мероприятий.