Вследствие того что при усилении гнилостного распада в ране болевые ощущения подавляются, степень интоксикации организма «биогенными аминами» может быть недоучтена врачом. Поэтому иногда возникает переоценка сил раненого, излишнее увлечение местными «локализующими» разрезами в ущерб ампутации. Как свидетельствует опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, это иногда влекло за собой роковое для раненого промедление, что, по изученному материалу, весьма характерно для вторичных ампутаций при наличии гнилостного распада в ране, делавшихся обычно поздно и повышавших процент смертности.
Местные изменения в огнестрельной ране при развитии в ней гнилостного распада весьма характерны. Они описаны обстоятельно очепь многими хирургами. Обычно эти описания относятся к гангренозным формам анаэробной газовой инфекции. Однако многие из симптомов на самом деле обусловлены деятельностью гнилостных микробов. Главнейшие из них следующие:
1. Самым обязательным симптомом гнилостного распада в огнестрельной инфицированной ране является ее свойство издавать резкий, дурной, часто сладковатый запах с самыми различными оттенками. Появление его — абсолютный симптом гашюстного распада. Он был отмечен у всех 122 больных. В прежних руководствах, статьях и исследованиях, посвященных анаэробной газовой инфекции и проявлениям гнилостного распада при ней, начиная с первой мировой войны 1914—191.8 гг., отмечалось, что при анаэробной инфекции запах не обязателен и что появление его — это сигнал гнилостного распада. Общеизвестно, что анаэробы из «группы четырех» запаха не издают. Давно установлено, что главный возбудитель, который придаст ране дурной запах гниющего мяса, —этоС1. sporogenes, а также другие гнилостные микробы (Gl. putrificmn, B.coli, В. proteua vulgaris).
Однако некоторые хирурги в ряде случаев пренебрегали этими сведениями и, не считаясь с появлением запаха, относили все случаи гнилостного распада в огнестрельной ране в группу анаэробной газовой инфек_ ции, не выделяя по симптому запаха в отдельную форму раны с гнилост_ пым распадом. После доклада А. В. Мельникова, сделанного им в 1938 г на XXIV Всесоюзном съезде хирургов, следует считать безусловно доказанным, что появление в ране дурного запаха — главный симптом гнилостного распада в ней, отличающий это осложнение раневого процесса от анаэробной газовой инфекции,
2. Полная подавленность грануляционного процесса (114 из 122).
3. Безжизненность грязной, серой, тускнеющей, вяленокраеной с темными пятнами, неровной, с бухтами и карманами раневой поверхности (114 из 122).
4. Сухость раны, чередующаяся с грязнобурыми, порой дегтеобразными черными островками распада, находящимися в состоянии жирового расплавления (108 из 122).
5. Присутствие на безжизненной поверхности и в бухтах рапы островков сухого некроза, проникающих в глубину и имеющих вид грязносе-рых, грязнозелоных, бурых, бурочерноватых пленок, плотно сидящих на основании и не снимающихся наподобие экссудата и пленок фибрина (122 из 122).
6. Отсутствие ясных границ у очагов некроза и пленок, которые пронизывают фасции, кость, проникают в стенки сосудов (грозя аррозией их), превращают ткани в гомогенную (73 из 122) маркую грязную массу разноцветных оттенков (122 из 122). Некроз данных участков имел четкие границы v 5 раненых, нечеткие — у 117, шел в глубину у 101, из глубины— У 122.
7. Вялость и бледность мышц не только с поверхности, но и в глубине; они серы, имеют вареный вид (103 из 122), почти не сокращаются при раздражении, а травматизация их мало болезненна (103 из 122).
8. Наличие в коже и в подкожпой клетчатке на некотором расстоянии от раны цветных пятен, образовавшихся вследствие гемолиза. На месте таких пятен ткань тернет структуру и чаще всего имеет грязнозелеповатый цвет (122 из 122).
9. Необязательность наличия крепитации и газообразования. Когда они имеются, то развитие их является следствием анаэробной газовой инфекции. Из j 22 изученных случаев газообразование и крепитация отмочены только в 7,
10. Наличие выраженного регионарного лимфаденита. При гнилостном распаде в отличие от чистых форм анаэробной газовой инфекции он наблюдается очень часто (74 из 122).
11. При присоединении гнилостного распада к межмышечным флегмонам последние приобретают склонность к безграничному распространению (101 кз 122).
12. При присоединении гнилостного распада к остеомиэлиту секвестр, костный мозг и периост находятся в состоянии грязно зеленого или бурочерного расплавления. Только у 16 раненых концы костей были внешне почти не изменены; у 83 раненых описанные изменения были резкими.