Если рассматривать огнестрельный остеомиэлит в динамическом разрезе, то на основании наблюдаемых в очаге поражения морфологических данных здесь можно различать три отдельных этапа.
Первый этап — это остро протекающий процесс, непосредственно следующий за ранением и складывающийся, как говорилось выше, из двух фаз —- экссудативной и продуктивной (первичного и вторичного очищения, по А. В. Смолъянннкову), что в конечном счете приводит к отторжению и отграничению мертвых и пораженных тканей. Говорить в это время об остеомиэлитическом процессе не приходится; следует лишь учитывать наличие предпосылок для его развития, которые возникают в свежей инфицированной костной ране и полностью маскируются проявлениями последней.
Второй этап — формирование очага гноеобразования — является вместе с тем начальным периодом остеомиэлита. Это период реактивный, со сравнительно быстрой сменой явлений и преобладанием восстановительно-регенеративных процессов. При диафизарных, самых частых локализациях остеомиэлитические изменения впервые обнаруживаются чаще всего через 4—6 педель после перелома, в период сращения последнего, возникновения усиленной регенерации и образования костной мозоли, на фоне которой начинают яснее выделяться при рентгеновском исследовании, с одной стороны, омертвевшие участки костей, с другой — развивающиеся вокруг них реактивные изменения в виде неправильной формы ос.теопериоститов (краевой деструкции) и остеопороза концов отломков. Клинически это совпадает с приостановкой в заживлении раны, чаще всего с образованием глубоких, гнойных свищей, а также с ^некоторым нарастанием пли обострением воспалительных явлений. При многоосколь-чатых переломах и обширных дефектах спайка отломков может быть задержана или оказаться несовершенной, преимущественно руоцовой (рис. 78).
Для свежего остеомиэлита с преобладанием регенеративных процессов характерна обратимость патологоанатомических изменений. В тех случаях, когда отделение и выделение мертвых участков кости задерживаются, а оперативно они не удаляются, наступают осложнения в развитии костно-раневого процесса, возникает очаг более длительного гноеобразования и переход в последнюю стадию хронического остеомиэлита.
Третий этап — образование и длительное существование хронического остеомиэлита. Это период ареактивыый, наступающий после сращения перелома и полного восстановления нарушенного ранением равновесия, когда регенерация прекращается и начинают преобладать медленно и далеко идущие стойкие дегенеративные изменения в костях (остеосклероз, гиперостоз), обусловливающие их затяжной, необратимый карактер. Все морфологические признаки, позволяющие говорить о воспалительной природе поражений, стушевываются п с патологогпсто-логической точки зрения "старые формы остеомиалита можно было бы обозначить как остеопатию после бывшего огнестрельного перелома» (М. К. Даль).
Особое значение приобретают в это время упоминавшиеся выше полости и очаги разъедания. Чем дольше сохраняется в организме гнойный очаг и чем он крупнее, тем большая опасность развития необратимых местных изменений, борьба с которыми становится трудной. Это касается не только изменений в костях, но и изменений в мягких тканях, где развивается далеко идущее хроническое воспаление, перерождение в мышцах (Я, М. Яновский), и в нервах (С. С. Пепкевич), о чем уже упоминалось выше.
В э пи -метафи за р н ых отделах трубчатых костей и в других костях с губчатым строением наблюдаются иные соотношения, чем в трубчатых отделах. Губчатая кость по сравнению с компактной обладает меньшей способностью к регенерации и большей восприимчивостью к инфекции, которая здесь получает большую возможность для распространения. Столь ярко выраженная в трубчатых отделах устойчивость костного мозга к инфекции и наклонность к образованию барьеров проявляются в губчатых отделах в несравненно меньшей степени. Поэтому инфицированные повреждения этих отделов чаще ведут к более распространенному процессу, диффузному гнойпо-гнилостному пропитыванию губчатой костной ткани и развитию нарастающих островоспалительных явлений, требующих срочных и радикальных оперативных вмешательств, в особенности при поражениях таза. Но нередко процесс постепенно отграничивается, и тогда последующее течение укладывается примерно в те же формы, которые были описаны выше, лишь с менее выраженными явлениями регенерации и более замедленными темпами формирования гнойного очага. Мертвые костные осколки имеют более округлую форму, грязносерого пли зеленовато-коричневого цвета, - обычно с сильным гнилостным запахом; они более мягкие, ноздреватые, иногда легко крошатся. Часто границу между мертвым и живым очень трудно отличить, причем не столько по виду и цвету, как главным образом по кровоточивости тканей. Остеопериостальные разрастания выражены значительно меньше и преимущественно в острых случаях. В противоположность диафизарным поражениям для них более характерна наклонность к деструктивным изменениям.
В метафизарных отделах, дальше отстоящих от сустава, могут образоваться отграничешше очаги по типу внутрикостных абсцессов с более или менее плотной соединительнотканной мембраной. При более обширных повреждениях и трещинах, проходящих через суставной конец кости, могут развиться воспалительные процессы в суставе. Эпифизарные поражения носят особый характер еще потому, что они, находясь в интимной близости к суставам, могут быть причиной непосредственного заражения последних — возникновения гнойного артрита — или вызывать в них реактивные воспалительные изменения с последующим нарушением функции.
Все это делает эпи-метафизарные огнестрельные остеомиэлиты при прочих равных условиях более опасными, чем диафизарные, как в отношении оетроты и тяжести процесса, так и угрозы перехода на сустав со всеми вытекающими отсюда грозными последствиями.