Рациональность оперативных вмешательств при выявившемся столбняке ставилась под сомнение ввиду упомянутых выше данных о быстром распространении возбудителей столбняка sa пределы очага их внедрения. Все же хирургическую обработку ран при выявившемся столбняке, хотя и без фактической и достаточной аргументации, рекомендовал ряд советских и зарубежных врачей (Е. П. Закарая, Г. П. Ковтунович и др.). Ампутация же была признана противопоказанной при лечении столбняка и допустимой только по общим показаниям.
Из этих оснований и исходило этиологическое лечение столбняка во время второй мировой войны. В советской литературе за время Великой Отечественной войны почти не встречается упоминании о хирургической обработке ран (вторичной или поздней) как составной части терапии столбняка. Р. Г. Караев в своей работе о местном столбняке рекомендует хирургическое лечение рай по показаниям при начальных явлениях заболевания, не приводя каких-либо доказательств целесообразности этих мер. У других авторов встречаются лишь эпизодические упоминания о хирургических вмешательствах после проявления столбняка, причем в части этих случаев (Г, А. Гешвантнер — один случай позднего восходящего столбняка; И. С. Белозор) за вмешательством быстро следовала смерть больного (хотя это могло быть и совпадением). Только Б. Я. Шмуклер (1943) на основании одного случая рецидивировавшего, нетяжелого столбняка, прекратившегося после иесечения раны с содержавшимся в ее тканях инородным телом, сделал мало обоснованный вывод, что «лечение столбняка должно начинаться с обработки ран». В зарубежной литературе о столбняке за время второй мировой воины в пользу хирургической обработки ран при лечении столбняка высказывались без каких-либо аргументов и фактического обоснования отдельные авторы [Буцелдо (Buzello), Цильмер (Zillmer)]; категорически возражал против нее, считая, что она усиливает всасывание, Труэта (Trueta) (также не имевший фактически опыта лечения столбняка после огнестрельных повреждений).
Об ампутации как способе лечения столбняка вообще не сообщалось, если не считать одного (не описанного в деталях) случая И. С. Белозора, при котором в день ампутации наступила смерть, и случаев Симона и Патей, в которых за ампутацией следовало резкое ухудшение течения столбняка, обрывавшееся новокаиновой блокадой.
Представления о роли неспецифического раздражения в развитии столбняка и об участии симпатической нервной системы в реакции на это раздражение (разработанные А. Д. Сперанским и А. В. Вишневским) побудили ряд советских хирургов применять во время Великой Отечественной войны новокаиновую блокаду симпатических стволов и узлов как один из способов лечения столбняка.
В опытах С. И. Лебединской инъекции небольших доз столбнячного токсина вместе с раствором новокаина не приводили к развитию столбняка, что объяснялось выключением «раздражения» вследствие анестезин рецепторных аппаратов.
Ф. С. К орган ова -Мюллер собрала из литературы 10 случаев терапии новокаиновыми блокадами; смерть наступила лишь в трех из них, но инкубационный период был короче 7 дней лишь в 2 случаях из 10; аиестеаия сочеталась с серотерапией, наркотиками и т. п. А. Л, Фепе-лонов приписывает при лечении столбняка важнейшую роль введению новокаина в позвоночный канал.
С. F. Рукосуев применил в б случаях столбняка «поясничную» блокаду по Вишневскому {обычно двустороннюю и многократную, а в 3 случаях — в сочетании с ваго-симпатической блокадой) с одновременной серотерапией; в одном случае местного столбняка все лечение ограничивалось многократной двусторонней шейной блокадой; из 6 больных только один умер на 5-е сутки от кровотечения. Автор приписывает эффект блокады тому, что она повышает проницаемость гемато-энцефалпческого барьера для антитоксина (объяснение неправильное в случае местного столбняка, при котором серотерапия не применялась), «воздействует на вегетативные центры», подавляет рефлекторную возбудимость и т. п. Однако в случаях С. Г. Рукосуева поясничная блокада сочеталась с массивной серотерапией (а в 3 случаях — также и с применением сернокислой магнезии и других средств); случаи общего столбняка характеризовались длительной инкубацией (14,16, 25 дней) и многодневным развитием симптомов. Все это побуждает к большой осторожности в оценке значения блокады в этих случаях.
В пользу новокаиновой блокады при столбняке говорит как будто то, что у Марголина у двух из 3 выздоровевших больных (на 13 случаев раневого столбняка) применялись многократные регионарные блокады верхних конечностей. Однако и в этих случаях блокада сочеталась с интенсивной серотерапией и другими видами лечения (обработка раны, переливание крови и т. п.); клиническая характеристика елучаев не дана; блокада применялась без эффекта в одном из 10 случаев, закончившихся смертью.
Как своеобразвую развовядвость новокаииовой блокады можно рассматривать п предложеппый М. 10. Лор иыым-Энште ином метод шестпо-ограниченных ннутривен-пых вливаний» 5 см3 против о столбнячной сыворотки, разбавленной 15—20 см3 раствора повоканна, под жгутом, в обескровлеггпую конечпость. Из 10 случаев успешного применения этого способа, о которых упомпвает автор, лишь в двух пе ошгсанвых имело место ныздоровлевие от общего столбняка; в 6 случаях местного столбняка «получен хороший эффект* (?) и в 2 случаях «каузалгии», которой автор приписывает тета-пичсекую природу (на осяованпи положительного симптома «провоцированной ригидности»), наступило «смягчение» болей и утрата ими каузалгического характера.
О положительных результатах новокаиновой блокады при столбняке имеются сообщения в иностранной литературе (4 случая — Симона и Патей).
Материал ВММ содержит данные о весьма сдержанном отношении к хирургическому лечению столбняка во время Великой Отечественной войны. Общее количество хирургических вмешательств в этих случаях ие настолько велико, чтобы можно было делать вполне достоверные выводы; к тому же они сочетались с другими видами лечения столбняка. Хирургические вмешательства в области раны или поврежденного участка тела после появления симптомов столбняка применялись приблизительно только у одной десятой части больных, причем менее трети этих вмешательств составили ампутации (повторная и поздняя обработка ран в 7,6% случаев и ампутация в 3,0%). Следует отметить, что у выздоровевших ампутации составляли только 25,0% общего количества вмешательств, а среди умерших — 45,0%.
Большинство вмешательств (3/3) было произведено с целью удаления инородных тел или ликвидации гнойных осложнений ран (флегмоны, затеки). Примерно в половине случаев, оперированных по типу поздней хирургической обработки ран или вскрытия гнойных очагов, наступил смертельный исход, причем в некоторых из них состояние больных ухудшилось непосредственно вслед за вмешательством, У большинства выздоровевших больных вмешательства были осуществлены в период улучшения или выздоровления, причем иногда вмешательство тоже вызывало преходящее ухудшение состояния больного; в части случаев речь шла о позднем или затяжном столбняке.
Примером являются следующие случаи.
1. Болызой С. П. П. рапеп в мягкие ткани правой голени 20/XII 1941 г.; противостолбнячная сыворотка сведена не позже 24/XII (точно дата неизвестна); хирургическая обработка ран 21/XII. С 13/П 1942 г. общее недомогание, 17/П затрудненное жевавие и глотание, некоторое напряжение мышц лица; установлен предположительный диагпоз столбняка; пачата серотерапия. 19/11 отчетливый тризм, сардоническая улыбка. До 21/11 судорог не было; в этот день разрез, удалепие металлического осколка; в тот же вечер резкие клонические судороги мышц спины и правой ноги; нарастание явлений столбняка до 25/11, затем медл.енпо развивавшееся улучшение; к 31/Ш осталась тугоподвижность суставов правой ноги и pes equinus, 18/IV выписал в батальон выздоравливающих с нерезкой контрактурой правого голеностопного сустава.
2. Больной К. Ф.А. ранен в мошонку и бедро 24/VUJ 1944 г.; противостолбнячная сыворотка введена в тот же девь. 13/IX редрессации «сгибательиоп контрактуры колена» (нераспознанный местный столбнлк?); 15/IX резкое напряжение мышц ноги, судороги в дрожание ее; 29/IX больной ходит; 30/IX тризм, ригидпость п подергивание мышц тела, затем общие судороги. Начата серотерапия; с 4/Х улучшение; 9/Х судороги прекратились; 11/Х вскрыт абсцесс иа бедре —немедленно резкое ухудшение", опистотонус, общие судороги; смерть в тот же день во время приступа судорог.
Немногочисленные ампутации в половине случаев были произведены по поводу клинически устаповлениого сочетания столбняка с анаэробной газовой инфекцией. Почти все случаи, в которых производилась (правда, обычно при тяжелом состоянии больного)ампутация, закончились смертью, иногда в день операции; выздоровление наступило лишь в единичных случаях, в которых анаэробная газовая инфекция представлялась сомнительной, а столбняк имел благоприятную форму (ограниченный) и течение.
Новокаиновые блокады были применены всего в 5 случаях; три из них закончились смертью.
Двое больных, которым была применена «новокаиновая блокада конечности», выздоровели; но в обоих случаях имелся местный столбняк, а блокада сама по себе не повлекла никаких изменений в состоянии больных.