В графе «Комплексная хирургическая обработка» объединены все случаи, при которых, кроме рассечения ран, производилось иссечение мягких тканей и удаление инородных тел или костных отломков или сочетание этих моментов.
Почти в половине случаев вмешательство ограничивалось рассечением ран, причем оно нередко было запоздалым.
На первые сутки после ранения падает 53,2%, на 2-е сутки — 21,2%, на 3-й сутки — 25,6% всех случаев хирургического вмешательства. Тем не менее и при этих условиях хирургическая обработка играла определенную профилактическую роль.
Ниже приведены данные о влиянии хирургической обработки ран на длительность инкубационного периода столбняка.
Хирургическая обработка способствовала удлинению инкубационного периода столбняка. Рассечение ран и особенно первичная ампутация уступали в этом отношении комплексной хирургической обработке (рассечению ран с удалением инородных тел, загрязнений, костных отломков и иссечением мягких тканей).
Благоприятное профилактическое действие хирургической обработки ран определяет и некоторое относительное учащение случаев ограниченных форм столбняка, что видно из приводимых ниже данных; первичная ампутация, однако, и здесь дает наименее благоприятные результаты.
Приводимые ниже данные о влиянии хирургической обработки ран иа исход столбняка свидетельствуют о том, что она улучшает прогноз болезни. Это относится опять-таки прежде всего к комплексной обработке раны; ампутация и здесь дает неблагоприятные результаты.
Одно лишь рассечение ран оказывает незначительное влияние на развитие и исходы заболевания- Первичная ампутация в соответствии с ранее отмечавшимися фактами дает наихудшие результаты. Можно полагать, что это связано с тяжестью повреждения, вынуждающего к первичной ампутации: тяжелая травма понижает сопротивляемость организма и, возможно, усугубляет действие столбнячного токсина, уже поступившего в организм к моменту вмешательства.
Можно думать, что трудность оценки профилактического значения хирургического вмешательства и противоречивость данных по этому вопросу связаны с вариациями срока и характера вмешательства. Чем позже после ранения оно осуществляется, чем оно травматичнее и чем менее рационален его характер (в смысле удаления внедрившихся микробов и устранения условий для их развития), тем менее эффективно оно в смысле профилактики столбняка. В ряде случаев токсин успевает накопиться в организме и оказать свое действие в такой мере, что хирургическое вмешательство не может уже существенно повлиять на исход; тогда на первый план выступает отрицательное действие оперативного вмешательства как травмы, вредного <(неспецифического раздражения», Повидимому, этим частично обусловливаются отмеченные выше печальные исходы более поздних ампутаций при сочетании анаэробной газовой инфекции и столбняка. Провокацию столбняка при поздних и повторных операциях у раненых можно связать с тем, что эти операции не удаляли возбудителей столбняка, содержащихся в тканях (иногда за пределами очага), и не всегда устраняли условия, благоприятствующие их развитию (дурно питающиеся рубцовые ткани и т. п.).
Вопрос о значении иммобилизации в целях профилактики столбняка у раненых до сих пор не изучался и не поднимался в литературе. Этот вопрос приобретает актуальный интерес после исследований А. Д. Сперанского, А. В. Пономарева и Т. А. Грасмика, а также наблюдений Ф. С. Коргановой-Мюллер и др., показавших важную роль мышечной активности и дополнительной травматизации в развитии столбняка.
Оценка роли иммобилизации, по данным ВММ, затруднена тем, что ее применяли обычно при наиболее тяжелых ранениях и в сочетании с другими профилактическими мероприятиями (хирургической обработкой ран и специфической профилактикой). Иммобилизация применялась в 35,2% всех случаев столбняка, т. е. реже, чем хирургическая обработка ран, причем главным образом в первые двое суток (в 72,2% всех случаев иммобилизации).
Из этих данных видно, что иммобилизация содействует удлинению инкубационного периода-Различия, определяемые сроком применения иммобилизации, не ясны, повпдимому, в связи с относительно небольшим количеством случаев применения ее в поздние сроки, различными сочетаниями ее с другими профилактическими мероприятиями и разными по характеру и тяжести ранениями. Все же частота случаев столбняка с длинным инкубационным периодом (свыше 20 дней) была тем больше, чем раньше применялась иммобилизация (14,7% среди больных, иммобилизированных в первые двое суток после ранения, и 9,7% среди иммобилизированных ил четвертые сутки и позже).
Об явно положительном влиянии иммобилизации на исход столбняка говорит зависимость между применением иммобилизации и летальностью (за 100 принята средняя летальность).
Таким образом, опыт Великой Отечественной войны отчетливо свидетельствует о целесообразности применения иммобилизации для профилактики столбняка не в меньшей мере, чем для предупреждения банальной раневой инфекции.