Хирургическая обработка, иммобилизация. Весьма существенными для предупреждения столбняка следует считать, наряду со специфической профилактикой, мероприятия, направленные к ликвидации или ослаблению столбнячной инфекции на месте ее проникновения и развития, т. е. раневую профилактику.
Хотя исследования последних лет показали, что возбудителя столбняка способны распространяться за пределы раны, но значение этого факта для развития и течения заболевания еще не установлено. Кроме того (и это самое главное), бактериям необходимы известные сроки для преодоления тканевых барьеров и распространения по организму, что подтверждает принципиальный смысл своевременного, т. е. возможно более раннего, местного воздействия на очаг заражения.
Значение хирургического воздействия на рану в целях профилактики столбняка подчеркивалось уже тогда, когда еще не существовало научно обоснованных представлений ни о самом столбняке, ни о сути и смысле хирургической обработки ран в современном понимании. Л. Адамович в 1863 г. рекомендовал для профилактики столбняка расширение раны, удаление костных осколков, инородных тел и частей раны, «не подающих надежды к заживлению», и остановку кровотечения.
По мере изучения биологии столбнячной палочки утверждалось представление, что хирургическая обработка, устраняющая анаэробные условия в ране, удаляющая инородные тела, нежизнеспособные и омертвевшие ткани, ликвидирующая очаги кровоизлияния, способствующая улучшению кровоснабжения тканей и, наконец, уменьшающая микробное загрязнение раны (как столбнячной папочкой, так и другими сопутствующими ей патогенными возбудителями), создает неблагоприятные условия для развития столбнячной инфекции.
Поэтому уже в первую мировую войну большинство хирургов высказывалось в пользу хирургической обработки как важного средства профилактики столбняка. Утверждения о пользе хирургической обработки не подтверждались достаточными и конкретными, в частности, статистическими, данными. Наряду с этим, высказывались даже скептические суждения об эффективности хирургической обработки. В. Е. Проскурин (1915),—правда, голословно — утверждал, что оперативные вмешательства в инкубационном периоде резко ухудшают течение столбняка. И. Ф. Сперанский (1917) описал 3 случая, в которых столбняк развился после поздней хирургической обработки с удалением инородных тел. Кэмминс (Cummins, цит. по Эндрьюсу) считал, что хирургическая обработка ран не оказывает влияния на течение и исход столбняка. Зонитаг утверждал, что центр тяжести профилактики столбняка лежит в пассивной иммунизации, а не в обработке ран.
Русские авторы описали особенно много случаев столбняка (в том числе и со смертельными исходами), развившегося после ампутации, хотя, казалось бы, эта операция является наиболее радикальным способом ликвидации очага инфекции (Н. Н. Петров, А. А. Опокин, 3. Р. Файнман, Е. А. Мельников, Н. О. Еленевский, В. О. Кайрукштис, М. Б. Замощия и др.). Необходимо, впрочем, учесть, что ампутации вообще прнменялись в первую мировую войну очень часто, причем в ряде описанных случаев (через 7 дней после ранения — Н. Н. Петров; через 4 и 9 дней — В. О. Кайрукштис) носили запоздалый характер, и что подобные случаи охотно опубликовывались.
В общем, хотя в первую мировую войну большинство хирургов и высказывалось за хирургическую обработку ран в целях предупреждения столбняка, но конкретных доказательств эффективности ее в этом отношении приведено не было, как не было опубликовано их и в интервале между первой и второй мировой войной, хотя хирургической обработке в этот период придавалось еще большее значение, чем раньше. Лексер, Зэгессер {Lexer, Saegesser) и др. приписывали ей преимущественное значение перед серопрофилактикой, а Велер (ВбЫег) утверждал, что серопрофилактика вообще излишня при условии полноценной хирургической обработки раны. Ряд авторов полагал, что серопрофилактика необходима только в условиях особой угрозы заражения столбняком (тяжелые, особенно сельскохозяйственные травмы). Немалую роль в такой постановке вопроса зарубежными авторами играли как социально-экономические условия, так и редкость вообще столбняка в условиях мирного времени. Однако исследования, доказавшие распространение столбнячной палочки за пределы раны, и данные А. В. Мельникова и Б. В. Огнева (1934—"1939 гг.; цит. по В. М. Мышу), установивших, что эта диффузия анаэробов в организме происходит в кратчайшие сроки {десятки минут), давали пищу сомнениям в возможности предупредить хирургическим путем развитие столбняка. Значение хирургической профилактика столбняка продолжало оставаться объективно недоказанным. Зарубежная литература за время второй мировой войны также не содержит никаких убедительных данных по этому вопросу.
В Советской Армии во время Великой Отечественной войны хирургическая обработка ран впервые в истории войн приобрела характер широко и последовательно проводимой системы. Ряд авторов (И. С. Белозор, Б. Я. Шмуклер, А. П. Харах, С. В. Висковский и др.) положительно оценивал ее значение для профилактики столбняка, не приводя все же конкретных доказательств в пользу этого утверждения.
Более конкретны сообщения Г. М. Голубевой, Марголина, Б. И. Королевой и Л. А. Якуба о нескольких десятках случаев столбняка, когда раненые не подвергались хирургической обработке или было произведено только рассечение ран, да и то поздно.
По данным главного хирурга N-ского фронта, в 1942 г. хирургическая обработка ран была произведена только четырем из 13 раненых, заболевших столбняком. В то же время Э. Л. Файвишенко, И. С. Белозор, М. И. Ксендзовскиы сообщили о случаях развития столбняка после ампутации (в двух из этих случаев — поздней: через 4 и 5,5 суток после ранения).
Таким образом, данные о значении хирургической обработки ран для предупреждения столбняка представляются противоречивыми, и материал ВММ по этому вопросу имеет определенный интерес.
Из приведенных выше сведений о профилактических мероприятиях, по данным ВММ видно, что хирургическая обработка ран в тех или иных сочетаниях была произведена в 57,1% случаев (если исключить тех больных, у которых применение хирургической обработки установить не удалось).
Хирургические вмешательства по характеру их распределялись следующим образом (в процентах к общему количеству больных, подвергшихся хирургической обработке ран).