Симптоматология различных форм столбняка обогатилась за последнее время и, в частности, за Великую Отечественную войну главным образом сведениями об атипичных, «стертых», и местных формах столбняка, привлекавших больше внимания, чем ранее.
Симптоматология общего столбняка существенно не дополнилась. Более того, как указывалось выше, недостаточное внимание к диагностике столбняка, особенно в начальных стадиях (обусловленное преимущественно относительной редкостью болезни), нередко влекло за собой игнорирование ранних проявлений его и запоздалый диагноз, основывавшийся главным образом на развернутой клинической картине.
Продромальный и ранний период общего столбняка складывается из местных и общих признаков, появляющихся в различной последовательности и сочетаниях.
Среди местных симптомов особое значение имеет появление новых, не отмечавшихся до того ощущений со стороны раны и пораженного участка тела: боли, жжение и покалывание в ране, иногда иррадиирующие по нервиым стволам, чувство сдавления и окоченения мышц. Нередко с этими субъективными ощущениями сочетаются и объективные местные признаки — местный гипергидроз (А. И. Мануйлов), подергивание мышц в области раны при прикосновении к ним или самопроизвольное. Все эти явления нередко усиливаются ночью во время сна (Н. К. Розеяберг).
Продромальные признаки общего характера еще более многообразны. К ним относятся: общее недомогание, разбитость, головные боли и головокружение, боли в спине, опоясывающие и сдавливающие боли в груди на уровне диафрагмы, озноб, вздрагивание от незначительных раздражителей, как-то: сквозняк, вспышка света и т. п., бессонница, раздражительность, обильная потливость, запоры, дизурия.
Как было указано выше, эти ранние симптомы были отмечены я правильно оценены не более чем в 5,0% всех изученных случаев заболевания.
Вслед за этим, а иногда и одновременно выявляется первый кардинальный симптом столбняка: мышечная ригидность, мышечная гипертония, которая локализуется в зависимости от формы столбняка (восходящей, нисходящей или первично общей). Эта ригидность чаще выявляется и легче распознается как поражение жевательных мышц — тризм, которому нередко предшествует быстрое утомление при жеваный, неудобство глотания, трудности движения головой. Если ригидность мышц конечностей, по данным ВММ, была обнаружена как первый симптом заболевания меньше чем в 2,0% случаев, то тризм как первый симптом отмечен в 16,1% случаев.
При нисходящей форме столбняка интенсивность тризма постепенно нарастает, челюсти раздвигаются все с большим трудом и на меньшее расстояние, ригидность начинает распространяться на мимическую мускулатуру лица («сардоническая улыбка»), шею, туловище и конечности. Одновременно нарастает и степень ригидности, достигая в выраженных случаях крайнего иапрянгения всей мускулатуры тела, влекущего за собой как бы застывание тела в изогнутом кзади (опистотонус), вбок (плеврототонус), кпереди (эмпростотонус), выпрямленном (ортотонус) положении или в причудливой позе.
При восходящей форме столбняка ригидность первоначально развивается в окружности очага поражения и постепенно распространяется аа его пределы, вызывая фиксацию конечности в сгибательной или разги-бательной контрактуре (В. О. Кайрукштис, Г. А. Гешвантнер и др.) и в конечном счете общее напряжение мускулатуры тела. При первично общей форме констатируется одновременное поражение жевательной и мимической мускулатуры, мускулатуры в области ранения, а также и других мышечных групп.
Обычно вскоре после появления выраженной ригидности возникает и второй кардинальный симптом столбняка — клонические, чрезвычайно болезненные и мучительные судороги. Вначале более ограниченные, быстротечные (в течение нескольких секунд, минут) и редкие, зти судорожные приступы в прогрессирующих случаях учащаются, захватывают все большую территорию и становятся все более длительными, так что в тяжелых случаях продолжаются почти беспрерывно до наступления смерти.
В некоторых случаях иногда с самого начала, иногда на протяжении болезни эти судороги захватывают дыхательную мускулатуру и голосовые связки, вызывая одышку, цианоз и мучительную, нередко смертельную асфиксию или же, поражая глотательную мускулатуру, обусловливают картину так называемого tetanus hydrophobicus. Судороги возникают самопроизвольно и под влиянием любого внешнего, даже ничтожного, раздражителя (шум, свет, толчок и т. п.). Бывает, что напряжение мускулатуры и судороги ослабевают и даже прекращаются перед смертью— возникает «паралитическая», агональная, фаза столбняка (Н. К. Розен-берг и др.).
Судороги с момента появления, учащаясь и усиливаясь, переплетаются о нарастающей и распространяющейся ригидностью мышц; из этого сочетания слагается основная картина болезни.
В последнее время участились случаи, при которых нарастание симптомов не достигает апогея, и они начинают итти на убыль. Не всегда имеется и вея совокупность симптомов при развернутой картине болезни (иногда преобладают проявления ригидности).
Расстройства психики обычно отсутствуют, и сознание сохраняется вплоть до самой смерти; лишь в меньшинстве случаев опо помрачено, развивается бред, состояние возбуждения или угнетения; обычно наблюдается упорная бессонница. Со стороны центральной нервной системы отмечается, как правило, гиперрефлексия; органические симптомы обычно отсутствуют (Э. В. Эриксоя и др.), если не считать нередкого симптома Кер-нига (Ф. С. Корганова-Мюллер). Резкая потливость, отмечаемая при столбняке рядом авторов, в том числе и по материалам Великой Отечественной войны, имеет, может быть, центральное происхождение (а не только связана с мышечной работой). Это скорее объясняет ее неблагоприятное прогностическое значение (3. Р. Файнман и др.).
Разноречивые суждения высказывались о характере и значении лихорадки при столбняке. В ряде учебников указывалось на обычное якобы при общем столбняке резкое повышение температуры. Это не получило подтверждения в опыте первой мировой войны. Большинство авторов указывало, что столбняк, в том числе и в тяжелых случаях, может протекать при незначительно повышенной температуре (до 37,5—38°) или при полном отсутствии лихорадки; лишь в неблагоприятных случаях и непосредственно перед смертью температура резко повышается, достигая 42—43° и даже 44° (Н. К. Розенберг, Ф. С. Корга нова-Мюллер, 3. Р. Файнман, А. В. Маштаков и В. А. Стороженной др.). В случаях И. П. Дмитриева у выздоровевших больных лихорадка была не меньше, чем в случаях, закончившихся смертью.
На материале ВММ и по данным многочисленных историй болезни, лихорадка выше 37,5° имела место в 3/4 тех случаев, когда имелись полные данные о температуре тела на протяжении всего заболевания, причем одинаково часто и в случаях со смертельным исходом, и в случаях, закончившихся выздоровлением. В J/4 случаев как у выздоровевших, так и среди погибших температура тела не поднималась выше 37,5°, а иногда была и ниже нормальной (34° на протяжении последних суток перед смертью).
Таким образом, на материале Великой Отечественной войны при столбняке в большинстве случаев отмечено наличие лихорадки. Возможно, что это связано с наличием при столбняке военного времени значительных и обычно инфицированных ран. Опыт Великой Отечественной войны достоверно свидетельствует о том, что температура тела у столбнячных больных не имеет сколько-нибудь существенного прогностического значения (если не говорить об агональном подъеме ее).
Пульс обычно соответствует температуре тела и состоянию больного; во время приступов он резко учащается и по мере истощения больного слабеет.
Со стороны крови, как правило, не отмечается существенных отклонений, которые были бы специфичны для столбняка и не могли бы объясняться наличием огнестрельной инфицированной раны. Обычно имеет место умеренный нейтрофилъный лейкоцитоз (в пределах 12 000—15 000 — Р. Г. Караев и др.) и ускоренное оседание эритроцитов (38—72 мм в час — Р. Г. Караев и др.). Й. В. Соколов (1943) у всех своих раненых констатировал резкую, быстро нараставшую анемию (до 31—23% НЬ к 12—15-му дню болезни); на материале ВММ столь постоянной и закономерной зависимости не обнаруживалось. В спинномозговой жидкости Р. Г, Караев и др. не отметили существенных отклонений от нормы,
Со стороны мочи и почек обычно также не наблюдается выраженных объективных изменений, если не считать олигурии, повышенной концентрации мочи и дизурии, связанных с затруднением приема жидкости и усиленной потерей влаги вследствие потения и со спазмом жома мочевого пузыря. Обусловленная этим спазмом задержка мочи встречалась, по данным ВММ, в 1,8% случаев заболевании.
Н. К. Розенберг обнаруживал повышенное содержание уробилина, а Гервинер (Gerwiener — пит. по Зоннтагу) — азотистых веществ в моче, но эти данные не подтверждены Н. Н. Петровым, а в Великую Отечественную войну — Марголиным и Н. В. Соколовым; никаких существенных изменений при клиническом анализе мочи не обнаружено и в изученных случаях (материалы ВММ).
Данные относительно нарушений обмена веществ в материале военного времени отсутствуют.
Со стороны желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются запоры вследствие голодания и обезвоживания больного и вследствие спазма заднепроходного жома.
Развернутая картина общего столбняка складывается пз различного сочетания перечисленных симптомов (главным образом мышечной ригидности и судорог), выраженных в той или иной степени и развивающихся с определенной быстротой.
Прогноз заболевания определяется в конечном счете совокупностью многих элементов — длительностью инкубационного периода, формой болезни, скоростью развития симптомов, их полнотой и выраженностью, длительностью течения заболевания, общим состоянием раненого и т. д.
Опыт Великой Отечественной войны подтверждает, что в общем прогноз тем хуже, чем короче инкубационный период, чем раньше генерализуется процесс, чем быстрее и полнее возникают и развиваются симптомы болезни (особенно судороги).
Существенное значение имеют и частные особенности случая. Неблагоприятными моментами являются: поражение (особенно раннее) судорогами голосовых связок, дыхательных и глотательных мышц; резкая потливость; возникновение осложнений столбняка или раны; наличие моментов, ослабляющих сопротивляемость организма (пожилой возраст, истощение, сопутствующие заболевания и т. п.).
При благоприятном исходе симптомы, достигнув максимального развития, начинают итти на убыль, обычно в порядке, обратном их появлению (с периферии к центру — при нисходящей форме), и ликвидируются (по литературным данным) в сроки в среднем от 2 недель до 2 месяцев. По материалам ВММ, выздоровление наступало в следующие сроки.
Основная масса (2/з больных) выздоравливала в сроки от 2 недоль до 1 месяца с начала заболевания; в первые дни ликвидировались главным образом нечетко выраженные, ограниченные формы.
В отдельных случаях симптомы (главным образом, мышечная ригидность), достигнув того или иного уровня максимального развития, задерживаются на этой стадии в течение длительного времени; об этом «хроническом» столбняке будет упомянуто ниже.
До недавнего времени считалось общепринятым, что у выздоровевших от столбняка лиц не остается никаких последствий заболевания. Однако, особенно за последнее время, появились сообщения (Е. И. Королева и др.) об анемии, истощении, сердечно-сосудистых расстройствах, функциональных расстройствах нервной системы, контрактурах, кифозах и даже параличах, остающихся после ликвидации столбняка (см. «Осложнения столбняка»).