Инкубационный период столбняка в подавляющем большинстве случаев длится не свыше месяца с момента заражения. Случаи с инкубацией короче 3—4 дней встречаются весьма редко и описаны в немногочисленных сообщениях большей частью мирного времени (Ф. С. Кор-ганова-Мюллер). Из отечественных авторов в первую мировую войну о случае столбняка с двухдневной инкубацией сообщил Л. А. Гольман. Во время Волиной Отечественной войны случаев со столь кратким периодом инкубации не было установлено ни по литературным данным, ни по материалу карт углубленной разработки. В большинстве случаев столбняка военного времени инкубационный период длится от 4—5 до 15—16 дней. Еще Н. И. Пирогов писал: «Болезнь развивается обыкновенно в первые две недели после повреяедения, между 6-м и 15-м дием».
Точная оценка длительности инкубационного периода столбняка в военное время затруднительна по ряду причин, из которых основные — большое количество случаев, в которых невозможно вообще установить длительность инкубации, различие в этапах, откуда исходят сообщения (в тылу больше случаев с длительным инкубационным периодом), и влияние профилактических мероприятий.
95 случаев 3. Р. Фаннмана, наблюдавшиеся им во время первой мировой войны, распределялись по длительности инкубационного периода следующим образом: в 7 случаях инкубационный период равнялся 3—5 дням, в 47 случаях — 10 дням, в 23 случаях — 11—15 дешм, в 8 случаях — 16—20 дням, в 5 случаях — 21 дню и больше; в 5 случаях инкубационный период был неизвестен,
По С. С. Гирголаву, на первую неделю после ранения приходилось 35,0% случаев столбняка, иа вторую — 45,0% и на все остальные сроки — 20,0%; по В. Е. Проскурину, на первые две недели приходилось около 80,0% всех случаев столбняка и т. п.
В основном те же сроки встречаются и в других публикациях за время Великой Отечественной войны.
Данные ВММ представляют более благоприятную картину (относительно больше случаев с длительным периодом инкубации).
Эти цифры к тому же представляют собой средние данные за всю войну. Хотя число случаев столбняка с инкубационным периодом свыше месяца относительно невелико, но все же таких случаев на протяжении Великой Отечественной войны становилось все больше. Основная часть их наблюдалась на этапах глубокого тыла. В госпиталях одного из тыловых военных округов за первый год Великой Отечественной войны (А. И. Мануйлов) длительность инкубационного периода в 3/6 случаев превышала 30 дней.
В случаях Э. Л. Файвишенко длительность инкубационного периода достигала 73 дней; в одном из 3 случаев, описанных М. Г. Ханиным, она равнялась 60 дням. По данным Р. Г. Караева, в 20 случаях нз 149 инкубация была больше 30 дней (из них в 3 случаях дольше 55 дней).
Не исключена возможность, что в части этих случаев имела место вторичная инфекция при перевязках, транспортировке или мобилизация дремлющей инфекции, и, следовательно, фактически инкубация не была столь длительной. Косвенно об этом свидетельствуют и летальные исходы в ряде этих случаев (И. П. Дмитриев и А. И. Мануйлов).
Это подтверждают и данные Брюса, согласно которым в первую мировую войну из 1 458 случаев столбняка в тыловых госпиталях английской армии в 102 случаях он развился после поздних оперативных вмешательств (секвестрэктомии, редрессаций и т. п.). Нельзя считать обоснованным утверждение Миньона, что «проблемы позднего столбняка не существует», в отказываться от серопрофилактики при поздних операциях у раненых.
Случаи позднего столбняка описаны и в Великую Отечественную войну. В одном из случаев О. Н. Никоновой столбняк развился через 193 дня после ранения (и через 7 дней после вскрытия гнойного затека). В 8 из 37 поздних случаев Э. Л. Файвишенко столбняк возник через 3—14 дней после операции (удаления инородных тел, секвестрэктомии); лишь в одном из этих случаев раненому после операции была введена противостолбнячная сыворотка.
По данным ВММ, относящимся к действующей армии и ближайшему тылу, отмечено 4,4% случаев с инкубацией дольше 40 суток. Почти в половине из них столбняк возникал после поздних операций в области повреждения или после других травм; ночти все эти случаи закончились смертью больных.
Приводим пример.
Больной Т-ко Д. А. ранен о сколкам а мины в левую голень и правую стопу 27/Ш 1944 г.; ампутация левой голени 28/111. В последующем многократные [20/1V, 10/VII и 21/VIII) операции по поводу остеомиелита правой стопы, проходившие без осложнений. 23/IX реампутация левой голени; в тот же вечер тризмг бурный нисходящий столбняк; 28/IX смерть.
В другой половине случаев поздний столбняк развивался без видимых провоцирующих моментов; эти случаи отличались медленным течением, мягкой клинической картиной и почти все закончились выздоровлением.
Высказанное выше предположение, что длительность инкубационного-периода отражает процесс накопления и воздействия токсина, согласуется и с тем фактом, что существует закономерная связь между длительностью инкубационного периода, тяжестью и особенно исходом заболевания: чем короче инкубационный период столбняка, т. е. чем массивнее и скорее осуществляется развертывание болезни, тем обычно она острее протекает и тем хуже ее прогноз.
Эта зависимость, издавна подмеченная и подчеркнутая с особой силой Н. И. Пироговым, подтверждается в общем всеми последующими наблюдениями.
Н. К. Розенберг, наблюдавший в первую мировую войну свыше 600 случаев столбняка, установил следующую зависимость между длительностью инкубационного периода и летальностью при столбняке.
Подобные же данные приводят и другие авторы (Е. И. Королева и др.).
Па материале В ММ эта закономерность подтвердилась не менее четко.
Однако эта зависимость иногда может и не проявляться; в литературе оппсан ряд случаев с длительным инкубационным периодом и летальными исходами {И. П. Дмитриев, А. И. Мануйлов и др.); имеются такие случаи и в материалах ВММ.
Факторы, влияющие па длительность инкубационного периода, можио в основном разделить на три группы: 1) особенности микробной инфекции, 2) местные особенности раны и 3) особенности реактивности и сопротивляемости организма в целом.
К особенностям микробной инфекции относится массивность микробного заражения, внедрение в рану вырабатывающих токсин бактерий или же спор, вирулентность бактерий, зависящая (в числе прочих причин) от штамма микроба и от условий пребывания его вне организма.
Значение этих моментов для длительности инкубационного периода доказано многочисленными экспериментами.
К местным особенностям раиы относится прежде всего локализация ее и характер повреждения, сопутствующая микрофлора, травматиза-цпя поврежденного участка.
Особое значение придавалось локализации повреждения, значение* которой подкрепляется последними экспериментальными исследованиями А. Я. Алымова. Однако клинические наблюдения не подтвердили того, что длительность инкубации при столбняке пропорциональна отдаленности очага повреждения от центральной нервной системы (Ф. С. Кор-гапова-Мюллер и др.).
А. С. Левин во время Великой Отечественной войны (1943) установил, что длительность инкубационного периода на его материале при ранеииях стопы равна 10 дням, а при ранении предплечья — 12 дням. К подобным же выводам приводит и анализ материала ВММ (табл. 29).
Больше всего случаев с самым коротким инкуба циоеным сроком (до 5 дней) встречалось при ранениях туловища и нижней конечности; меньше — при ранениях верхней конечности и особенно головы и шеи. В то же время случаи с наиболее длинными сроками инкубации (свыше 15 дней) наблюдались относительно чаще при ранениях головы, чем при ранениях туловища и особенно верхней конечности.
Вопрос о влиянии характера военной травмы на длительность инкубационного периода почти не изучен, хотя можно было бы цолагать, что характер повреждения должен сказаться на развитии столбнячной инфекции, ибо в размозженной огнестрельной ране налицо ряд предпосылок, щособствующих этому развитию. В нежизнеспособных тканях создаются условия анаэробного роста; обилие продуктов белкового распада благоприятствует образованию токсина и повышению его ядовитости; в этом же направлении действует нарастание кислой реакции среды и наличие смешанной инфекции, отдельные представители которой, несомненно, усиливают рост и токсинообразование столбнячной палочки.
Расстройства кровообращения способствуют развитию столбнячной палочки, хотя и затрудняют всасывание образовавшегося токсина; повиди-мому, об этом (как и о сложном взаимодействии местных факторов) свидетельствует тот необычный при других видах столбняка факт, что при столбняке, осложняющем отморожение, наряду с тяжелым течением и высокой летальностью болезни, наблюдается обычно относительно длительная инкубация, очевидно, в связи с замедленным всасыванием токсина из пораженных участков.
Сложность сочетания всех этих факторов в ране, недостаточная изученность их, возможный антагонизм между ними очень затрудняют анализ влияния этих факторов на развитие болезни. влияния равмозжения тканей на длительность инкубационного периода не обнаруживается. Необходимо отметить, впрочем, что распределение ранений по признаку степени равмозжения тканей произведено далеко не точно. Основную же роль, повидимому, играло то обстоятельство, что хирургическая обработка ранений с большим размоажеиием тканей производилась значительно чаще и полнее, чем при малом повреждении, что и влияло на последующее развитие столбнячной инфекции.
Повидимому, в сокращении инкубационного периода при осколочных ранениях имеет также значение более частое наличие инородных тел, трудность полноценной обработки этих ран иг быть может, более выраженный болевой фактор (неспецифическое раздражение).
Обращает на себя внимание уже отмеченная выше относительная длительность инкубационного периода при отморожениях, возможными причинами которой является прежде всего замедленное всасывание и накопление токсина, а быть может, и возможность вторичной столбнячной инфекции при отморожениях {из-за недостаточной хирургической и специфической профилактики при них), или же изменения биологических свойств микроба при пребывании его в нежизнеспособных тканях. Патогенез столбняка при отморожении требует дальнейшего специального изучения.
В соответствия с изложенным влияние на длительность инкубационного периода должны оказывать мероприятия по хирургической профилактике раневой инфекции (обработка раны, иммобилизация и т. д.), создающие неблагоприятные условия для развития столбнячной палочки и проявления ее болезнетворного действия.
Следующая группа факторов, влияющих на длительность инкубационного периода при столбняке, относится к общей реактивности организма и сопротивляемости его столбнячной инфекции. Этой группе факторов должна принадлежать особо важная роль, что подтверждается клиническими наблюдениями. Анализ физиологических механизмов общей п специфической реактивности организма и их значения при столбняке, выяснение роли коры головного мозга и регуляторных воздействий центральной нервной системы, конкретизация значения расстройств внутренней среды и высшей нервной деятельности для течения болезни и образования иммунитета к столбняку, несомненно, имеют важнейшее значение для уяснения патогенеза столбняка, а следовательно, в для рациональной его профилактики и терапии. Однако пока что эти вопросы наименее изучены.
На первом месте здесь стоит степень восприимчивости к столбнячному токсину. Поскольку человек чрезвычайно чувствителен к столбняку и практически не обладает естественным иммунитетом к нему, решающую роль в этом отношении играет систематическая, своевременная и достаточная искусственная {активная и пассивная) иммунизация против столбняка. Всеобщему единогласию в этом вопросе противостоит только мнение П. К. Розенберга, утверждающего, что «около 40% людей обнаруживают в своей крови резкие антитоксические свойства)) по отношению к столбнячному токсину.
В период Великой Отечественной войны Э. Л. Файвишенко (на материале тыловых госпиталей) констатировал, что в тех случаях, когда применялась серопрофилактика, средняя продолжительность инкубационного периода была равна 32,3 дня {от 14 до 73 дней), а в тех случаях, когда серопрофилактические мероприятия не применялись, — 17,9 дня (от 9 до 27 дней).
Сдвиг в сторону удлинения инкубационного периода столбняка на протяжении Великой Отечественной войн и, отмеченный на материале БММ, также, надо полагать, обусловлен, наряду е другими причинами, улучшением серопрофилактики и накоплением активно иммунизированных (особенно повторно) контингентов в армии.
На основании изложенного надлежит сделать вывод, что столбняк во время Великой Отечественной войны был почти исключительно раневого происхождения и встречался главным образом при осколочных ранениях-. Практическое значение имели, кроме того, случаи столбняка при отморожении.
Патогенез столбняка нельзя еще считать выясненным. Существенные особенности его находят, повидимому, отражение в длительности инкубационного периода заболевания, которая в конечном счете зависит от большого количества внешних и эндогенных факторов, определяющих взаимодействие микроба (и его токсина) и организма. С длительностью инкубационного периода в свою очередь тесно связаны тяжесть и исход заболевания.
Средняя длительность инкубационного периода столбняка во время Великой Отечественной войны превосходила таковую в предшествующих войнах и нарастала на протяжении войны, что следует считать бесспорно благоприятным моментом.
Существенная роль в этом отношении в число прочих причин принадт лежит лечебным и особенно профилактическим мероприятиям.