В свете изложенных сведений о деятельности гнилостных микроорганизмов в огнестрельной ране возникает необходимость пересмотреть самое определение понятия гнилостной инфекция огнестрельной раны. Это тем более необходимо, что в большинстве современных руководств как по общей, так и по военно-полевой хирургии учение о гнилостной инфекции представлено очень нечетко; материалы о ней изложены без резкого разграничения от материалов об анаэробной инфекции. Нередко о гнилостной инфекции упоминается лишь вскользь. Между тем недопустимо
отождествлять гнилостный распад в огнестрельной ране с проявлениями анаэробной (газовой) инфекции, как недопустимо а принимать~ого за ~ч а с т -ную разновидность анаэробной инфекции. Верно только то, что гнилостный распад чаще сочетается с обычными формами анаэробной газовой инфекции и что отдельные проявления (тканевый распад), наблюдаемые при анаэробной инфекции, весьма сходны с гнилостным распадом и огнестрельной ране, Однако некоторые проявления деятельности гнилостных микро бов в рано (например, ихорознып запах) вовсе не характерны для анаэробной газовой инфекции и, наоборот, свойство анаэробной газовой инфекция вызывать чрезвычайно выраженную интоксикацию организма {даже без некроза тканей) редко присуще изолированной, чистой форме гнилостной инвазии.
Гнилостный распад в ране представляет своеобразную картину, обусловленную деятельностью микроорганизмов, большинство которых по существу неспособно вызывать самостоятельную первоначальную инфекцию огнестрельной раны. В свежей ране, свободной от сколько-нибудь значительных масс некроза, распад этот никогда не возникает; он возможен в ыей иногда в очень ранние сроки, но при условии наличия обширных участков мертвых тканей. Обычно требуется некоторый, более значительный, че.м для гнойной или газовой инфекция, срок, прежде чем в ране, пораженной уже газовой или гнойной инфекцией, возникнут признаки гнилостного распада. За редчайшими исключениями, они никогда не появляются в ране первично, самостоятельно. Как правило, они присоединяются к уже имеющимся проявлениям той или иной инфекции огнестрельной рапы, становятся заметными спустя разные сроки после начала ее н протекают с различной степенью выраженности.
При таком определении возникает основной вопрос: правильно ли вообще пользоваться термином «гнилостная инфекция») существует ли такая самостоятельная форма инфекции огнестрельных ран? Нет ли здесь в действительности некоторых осложнений тканевых процессов и реакций как при анаэробной, так и при гнойнойинфекции, зависящих от присоединений к mm деятельности гнилостных микробов-синергистов, вызывающих ферментативные изменения мертвых тканей раны в виде их глубокого распада?
Первое положение советской военно-медицинской доктрины в области военно-полевой хирургии гласит: все огнестрельные раны являются первично загрязненными и содержат в себе различных видов микроорганизмы, некротические ткани и ткани с пониженной жизнеспособностью, т. о, в них имеются все условия для развития инфекционных осложнений раневого процеесн. И. В. Давыдовским, а позже в докладе Главному военно-медицинскому управлению, сделанном А. В. Мельниковым, Т. П. Волковым и др. на основании опыта Великой Отечественной войны, подчеркнуто, что основным моментом, от которого зависят осложнения огнестрельной раны, следует считать некроз. При биологической очистке огнестрельной раны от некротических тканей большую роль играют ферментативные процессы, вызываемые гнилостными микроорганизмами. Таким образом, влияние развивающихся в огнестрельной ране гнилостных микроорганизмов не может быть квалифицировано как инфекция (исключение представляют лишь Cl.sporogenes идо некоторой степени фузо-спи-рохетозная группа). До известных пределов их деятельность, как указал В. В. Давыдовский, благоприятствует заживлению раны и выздоровлению раненого. Однако ферментативная деятельность гнилостных микробов в ране только временно остается безвредной для организма. Как только расщепление массы мертвых белков становится глубоким, особенно при наличии в ране больших массивов некроза, гнилостные микробы уже оказываются в ней не только сапрофитами: возникает всасывание «биогенных аминов», и с этого времени деятельность микробов в рапе вызывает определенные клинические проявления интоксикации. Таким образом, с момента усиления гнилостной ферментации — распада — в ране и в организме появляются признаки, дающие повод говорить о «гнилостной инфекции». На самом деле речь идет не о гнилостной инфекция, а об углублении ферментативных процессов в тканях раны, о более глубоком распаде ее мертвых тканей. При таком понимании сущности процессов, происходящих при так называемой «гнилостной инфекции», правильной представляется следующая классификация:
а) анаэробная инфекция без гнилостного распада в ране;
б) анаэробная инфекция с гнилостным распадом в ране;
в) гноеродная инфекция без гнилостного распада в ране;
г) гноеродная инфекция с гнилостным распадом в ране.
Само собой разумеется, что возможны и более сложные сочетания этих явлений.
Приводимая классификация не всех может удовлетворить, ибо замена одного термина другим всегда представляет собой крайне неблагодарную задачу; к термину привыкают, он становится общеупотребительным, и скорее можно достигнуть правильмого понимания неточного термина, чем добиться применения хотя и точного, но нового и непривычного. К термину «гнилостная инфекция" огнестрельных ран это имеет прямое отношение: немедленно искоренить его вряд ли было бы практически полезным, вложить же в него на основе всего опыта Великой Отечественной; войны иное понимание, показать, что здесь речь идет о распаде, а не об инфекции, — необходимо.
Гнилостный распад, который может присоединиться к любой форме инфекции, способен существенно изменить как дальнейший ход заживления раны, так и всю картину клинического течения заболевания. Он способен углубить степень интоксикации, повысить угрозу общего заражения (сепсис), вызвать его, сделать более тяжелым прогноз и потребовать изменения плана лечебных мероприятий. Поэтому необходимо изучать проявление и течение процессов гнилостного распада в инфицированных огнестрельных ранах и заниматься вопросами его профилактики и борьбы с уже развившимися его проявлениями.