Во время первой мировой войны,-по данным ряда авторов, как отечественных, так и зарубежных, анаэробная инфекция давала очень высокую летальность (по А. П. Крымову, — 67,0%, по А. Д. Павловскому, — 60,6%, из иностранных авторов по Дюамелю, — 70,0%, по Френкелю, — 75,0% п т. д.).
За годы Великой Отечественной войны летальность от анаэробной инфекции значительно снизилась, однако анализ материалов показывает, что анаэробная инфекция продолжает оставаться наиболее тяжелым раневым осложнением.
Летальность от анаэробЕюй инфекции колеблется по данным различных авторов и на различных фронтах в значительных пределах.
Анализ карт углубленной разработки показывает, что общая летальность раненых от анаэробной инфекции при всех локализациях по мере накопления советскими врачами опыта постепенно снижалась. Если принять летальность 1942 г. за 100, то по отдельным годам летальность составляла: в 1943 г. — 96,0, в 1944 г. — 82,0 и в 1945 г. — 76,0.
Некоторые авторы исчисляют летальность от анаэробной инфекции лишь в отношении ранений конечностей, исключая ранения головы и туловища. Процент летальности вследствие этого у них, естественно, получается ниже.
Наиболее высокая летальность наблюдалась при ранениях головы, груда, живота, таза, позвоночника, поясницы, ягодицы и бедра, потому что ранения этих областей относятся к разрядам тяжелых сами по себе, в кроме того, при поражении этих областей возможность очень радикальных иссечений исключается.
Обращает на себя внимание, что при повреждениях верхних и нижних конечностей, осложненных анаэробной инфекцией, наиболее высокой летальностью сопровождаются ранения одних мягких тканей, а ранения с повреждением костей и сосудов дают меньшую летальность. (за исключением бедра). Это следует объяснить тем, что при повреждении костей и сосудов хирурги чаще прибегали к ампутации, а там, где ампутации не производились, основная масса хирургов ограничивалась лишь разрезами, которые мало эффективны в борьбе с анаэробной инфекцией. Тотальные иссечения пораженного участка — наиболее обоснованный и наиболее эффективный метод — применялись очень редко.
Следует отметить, что раненые, которые подвергались исключительно консервативному лечению, как правило, умирали. Эта группа неопери-рованных раненых составляет 9,6% общего количества заболевших анаэробной инфекцией.
Среди оперированных наиболее высокая летальность наблюдалась после операций на туловище (груди,животе,ягодицах и т.п.). Для сравнительной оценки эффективности отдельных видов хирургического вмешательства правильнее пользоваться анализом данных лишь по отношению к конечностям, где возможен и более радикальный метод операции — ампутация.
По данным А. А. Троицкого, при анаэробной инфекции после ранения конечностей летальность после разрезов была почти такая же (30,0%), как после ампутаций (34,4%). В отличие от этих данных О. А. Левин в группе раненых с анаэробной инфекцией, леченных с 1943 г., летальность после разрезов (при флегмонозпых формах) исчисляет в 18,3%, после иссечения (гангренозно-локализованные формы) — в 10,8% и после ампутации — в 35,0%. Эти соотношения более понятны, потому что щадящие операции показаны при менее тяжелых формах, а ампутации — при более тяжелых формах поражения.
По данным ВММ, при анаэробной инфекции конечностей ампутация производилась в 48,0% случаев, экзартикуляцпя — в 2,8% и консервативные операции (в основном разрезы) — в 49,2%.
По тем же данным, летальность после ампутаций ниже, чем после более «щадящих? операций. Это объясняется тем, что разрезы сами по себе не всегда в состоянии приостановить прогрессирование анаэробного процесса, а тотальное иссечение омертвевших тканей применялось редко.
После разрезов приходится производить и наибольшее количество повторных операций,
Как было указано, согласно данным ВММ, повторные операции по поводу анаэробной инфекции были произведены у 18,5% раненых; летальность в этой группе повторно оперированных была в 1,3 раза выше, чем средв раненых, оперированных однократно. Раненые оперировались повторно по два и даже по три раза, что указывает на большую настойчивость; с которой врачи боролись за сохранение конечности и жизни раненых. При атом из 18,5% повторно оперированных у 17)0% раненых повторные операции производились после разрезов и только у 1,5% — после ампутаций (дополнительные разрезы на культе, реампутации).
Естественно поставить вопрос о том, не слишком ли широко жертвуют конечностями при операции по поводу анаэробной инфекция и, наоборот, но является ли летальность при анаэробной инфекции результатом слишком щадящего отношения к конечностям во вред жизни раненого.
Нетрудно видеть, что между обеими величинами имеется явная связь, выражающаяся в обратной пропорциональности между летальностью и частотой ампутации при анаэробной инфекции, и что снижение летальности по годам войны идет параллельно с одновременным ростом процента ампутаций.
Эти данные позволяют делать вывод, что в ряде случаев, повидимому, проявлялся излишний консерватизм, направленный на сохранение конечностей. Однако по мере накопления хирургами опыта необоснованный консерватизм наблюдался все реже и реже.
Высокий процент ампутаций при анаэробной инфекции обусловлен самой сущностью заболевания. Там, где имеется распространенный необратимый гангренозный процесс или ампутация клинически показана вследствие сочетания инфекции с тяжелым видом ранения, нельзя ставить вопрос о замене ампутации более консервативным методом лечения, ибо такая замена угрожает жизни раненого,
Усилия хирургов должны быть направлены на уточнение показаний к ныбору того или иного метода хирургического вмешательства, на усовершенствование техники операций и на то, чтобы производить ампутацию, когда ина показана, своевременно.
Из этого но следует делать ложный вывод и необоснованно расширять показания к ампутации,
Показания к ампутации должны быть строго взвешены в соответствии с клиническими особенностями каждого случая.
Общей целью должно быть снижение летальности от анаэробной инфекции с одновременным снижением процента ампутаций. Достижение этой цели зависит в основном от ранней диагностики заболевания и от усовершенствования методики и техники оперативных вмешательств, в частности, методики иссечения пораженных тканей.
При современных наших знаниях наиболее верный путь борьбы с анаэробной инфекцией — это хирургическая профилактика и умение быстро разгадать наступающие осложнения, т. е. ранняя диагностика и затем продуманная и тщательно проведенная оперативная помощь в рациональном сочетании с имеющимися средствами борьбы с токсемией. Научно и практически наиболее обоснованным оперативным методом является тотальное иссечение пораженных тканей и создание в ране биологических условий, задерживающих рост патогенной микрофлоры и способствующих лучшему ее заживлению.
Но анаэробная инфекция протекает так быстро, что делает раннюю диагностику на войне часто практически неосуществимой. Многие раненые поступают к хирургу поздно, когда все усилия бывают тщетными; поэтому, несмотря на трудности, в перспективе все еще остается необходимость отыскания более эффективных методов активной и пассивной иммунопрофилактики и других специфических средств борьбы как с агрессивностью полимикробной инфекции, так и с токсикозом.
Трудности этой проблемы зависят от сложности вопросов этнологии и патогенеза анаэробной инфекции. В этих вопросах еще до сих пор много неясного.
В мирное время анаэробная инфекция наблюдается редко, и поэтому основным методом изучения ее в мирное время остается эксперимент, но клиника значительно сложнее эксперимента. В клинике крайне редко наблюдаются чистые формы анаэробной инфекции, свойственные тому или иному возбудителю; анаэробная инфекция огнестрельных ранений, как правило, — полимикробное заболевание; сама огнестрельная рана, нанесенная на войне, непохожа на экспериментальную рану и т. д.
Наши знания за время Великой Отечественной войны обогатились многими фактами, имеющими важное значение для клиники, ио одних этих фактов недостаточно для исчерпывающего понимания всех вопросов, связанных с возникновением, клиническим проявлением и лечением анаэробного заболевания,
В самом деле, клинически анаэробная инфекция проявляется у незначительного числа раненых, хотя анаэробная флора обнаруживается в 80,0—90,0%.
Таким образом, имеет значение не одно только наличие в ране тех или иных видов микроорганизмов, а особые условия среды той или иной огнестрельной раны, благоприятствующие их размножению. Кроме того, возникновение анаэробной инфекции зависит от биологических взаимоотношений основного возбудителя с остальными возбудителями и, следовательно, от патогенности и агрессивности всего микробного пейзажа.
Наконец, в возникновении и течении анаэробной инфекции, несомненно, решающее значение имеет реактивность организма и зависящая от нее морфологическая и биохимическая реакция тканей. По этому вопросу исчерпывающих знаний также еще нет.
Помимо этого, в патогенезе и течении анаэробной инфекции не вполне ясны и другие вопросы: реакция центральной нервной системы, механизм сердечно-сосудистой реакции и расстройства сосудистого тонуса, сущность и патогенез общей интоксикации организма, роль в этом отношении продуктов тканевого распада и др.
Углубленное изучение раневого процесса и его осложнений, в частности, анаэробной инфекции, с позиций павловского учения о целостности организма и ведущей роли центральной нервной системы, несомненно, даст истинное понимание этих процессов и сделает лечение более эффективным.
Опыт Великой Отечественной войны пока зал, что проблема ранней диагностики решается не методом бактериологического анализа, а клиникой. Наши учебники и руководства обычно излагают клинику и симптоматологию анаэробной инфекции в ее «классической картине», при которой диагноз бывает не ранним, а большей частью запоздалым. Между тем с начальными формами проявления анаэробной инфекции основная масса врачей не знакома. Это обстоятельство часто служит причиной несвоевременной диагностики анаэробной инфекции. Отсюда следует, что в курсах по хирургии должно быть уделено значительно больше внимания методам ранней диагностики этого заболевания.
Опыт войны показал также, что дальнейшее, послеоперационное распространение инфекции является результатом недостаточного совершенства оперативного вмешательства. Одна из причин этого заключается в тем, что некоторые врачи недостаточно владели техникой рассечения и иссечения тканей в соответствии с топографо-анатомическими условиями, так как техника этих видов оперативного вмешательства зависит не только от характера поражения, но и от локализации. Между тем эти вопросы в руководствах по оперативной хирургии не излагаются. Общее учение о разрезах и иесечениях тканей должно быть детализировано по областям тела, в соответствии с показаниями при первичной или вторичной обработке и в особенности при анаэробной инфекции,
Все эти вопросы имеют практическое значение. От их разрешения зависит более рациональная постановка профилактики, диагностики и лечения анаэробного заболевания.
Одной клинике не под силу разрешать все эти вопросы. Для этого требуется совместная работа клиницистов, бактериологов, патологоанатомов, патофизиологов и других специалистов на конкретном материале и по конкретным вопросам.