Таким образом, практика Великой Отечественной войны показала, что наибольшее значение в профилактике анаэробной инфекции имеет первичная хирургическая обработка ран. Современное вооружение обусловливает большую тяжесть ранений с большой протяженностью повреждения тканей вокруг раневого хода.
Огнестрельная рана с целью профилактики анаэробной инфекции должна быть после первичной хирургической обработки оставлена открытой. Это положение в начале войны не было еще достаточно убедительным для некоторых хирургов, воспитанных на принципах первичной хирургической обработки ран мирного времени. Поэтому в начале войны приходилось наблюдать отдельные случаи анаэробной инфекции вследствие зашивания наглухо первично обработанной раны. По материалам Великой Отечественной войны, на общее количество осложнений анаэробной инфекцией приходится после глухого шва всего лишь 0,5%. Но эти случаи протекали особенно тяжело и давали наихудшие результаты.
Как известно, огнестрельные раны разделяются на две группы: подлежащие первичной хирургической обработке и не подлежащие ей. Однако в группу ранений, при которых первичная хирургическая обработка не была произведена, вошли, кроме не нуждающихся в ней, частично и такие, при которых обработка была показана; это произошло по разным причинам — в силу ошибочности распознавания, условий боевой обстановки, запоздалости хирургической помощи и пр. Авторы, останавливаясь на причинах возникновения анаэробной инфекции, указывают, что среди ранений, осложненных ею, в большом проценте встречались раны, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, а также плохо и недостаточно обработанные или обработанные с запозданием. По А. Н. Львову, среди изученных им 666 раненых с осложнением анаэробной инфекцией у 22,8% раны были хирургически не обработаны, у 18,5%— с дефектной обработкой и у 40,7% — с поздней обработкой (позже 2 суток).
А. А. Троицкий на 422 раненых, у которых развилась анаэробная инфекция, отмечает, что без хирургической обработки было 36,5—39,3% раненых, с недостаточной хирургической обработкой — 25,8—29,9%, с поздней обработкой —21,0—50,0%.
У С. М. Мясникова на 715 раненых с анаэробной инфекцией без первичной хирургической обработки было до 30,5% раненых.
Из всех этих данных видно, что среди заболевших анаэробной инфекцией процент хирургически не обработанных ран был довольно высок, особенно если принять во внимание, что речь идет преимущественно о ранениях конечностей, которые главным образом и осложняются анаэробной инфекцией. Наблюдения показали, что анаэробная инфекция в случаях, когда раны не подвергались первичной хирургической обработке, протекала тяжелее и летальность среди этих раненых была в 1,5 раза выше по сраввениго с ненодвергавшимися хирургической обработке.
Кроме того, имеет значение и срок обработки с момента ранения. Летальность среди раненых с анаэробной инфекцией, подвергавшихся первичной хирургической обработке в первые сутки после ранения, по материалам СЭГ N-ского франта, в 1,4 раза ниже, чем среди тех, раны которых первично обрабатывались лишь на вторые сутки. Зависимость тяжести течения анаэробной инфекции а летальности от сроков первичной хирургической обработки ран подтверждается и на материале ВММ, по которому летальность от анаэробной инфекции в случаях первичной хирургической обработки в первые 6 часов после ранения в 1,2 раза меньше, чем тогда, когда первичная хирургическая обработка производилась к концу первых или на вторые сутки после ранения.
Таким образом, из всех этих данных следует, что первичная хирургическая обработка ран, даже когда она и не предупреждает полностью развития анаэробной инфекции, способствует менее тяжелому течению инфекции и дает меньшую летальность, чем в случаях, когда раны хирургически вовсе не обрабатывались.
То же относится и к срокам обработки: чем позже рана хирургически обработана, тем тяжелее протекает анаэробная инфекция, если она возникает.
Однако наибольшее значение в профилактике анаэробной инфекции имеет качество хирургической обработки ран. Хотя оно трудно поддается цифровому учету, все хирурги, участвовавшие в Великой Отечественной войне, в печати и в устных выступлениях на конференциях, признают, что причиной осложнений анаэробной инфекцией часто служила неполноценность первичной хирургической обработки.
Подробно изучая раны во время операции и препараты после ампутации, можно убедиться, что почти в каждом случае анаэробной инфекции есть та или иная причина, с которой легко связать возникновение и развитие в ране анаэробной инфекции. Сюда в первую очередь относится недостаточное открытие раневого канала, недостаточное расширение и дренирование раны, оставление в ране размозженных и ушибленных тканей, крупных металлических осколков, свободных костных осколков, кусков одежды или волосинок шерсти, больших сгустков крови, а также тугая тампонада раны. Особенно часто встречается недостаточное зияние ран, главным образом глубоких, которые, быстро спадаясь, сводят на нет весь смысл первичного рассечения.
Но все же во время Великой Отечественной войны, несмотря на ее длительность и ожесточенность боев, несмотря на очень неблагоприятные биологические условия, создаваемые в ране современным вооружением, процент ранений, осложнившихся анаэробной инфекцией, был невелик благодаря высокой хирургической активности.
Нужно отдать себе ясный отчет в том, что первичная обработка ран при сложных топографо-анатомических и патологоанатомических отношениях технически не простая операция и что в условиях войскового района при массовом наступлении и невозможности пользоваться рентгенологическими методами исследования полнокачественная обработка в ряде случаев практически неосуществима даже для опытного хирурга.
Опыт войны показал, что при ревизии раны нередко возникали показания к вторичной обработке ее из-за последующего некроза. Эти операции можно рассматривать как резерв хирургической профилактики на последующих этапах в тех случаях, когда рана на предыдущих этапах (в войсковом районе) была недостаточно обработана.
Обоснованность и целесообразность повторных хирургических обработок ран в полной мере доказаны еще во время войны работами П. Г. Кор-нева, А. С. Миттельман и др.
Если на операции анаэробный характер инфекции не всегда подтверждался, то дополнительное расширение ран, удаление некротических тканей, инородных тел, сгустков крови, создание гладкой зияющей раны и наложение противоотверстий в подобных случаях неизменно давали хорошие результаты.
Такие ранения в группу анаэробной инфекции не зачислялись. Однако есть все основания считать, что у многих из этих раненых могла развиться анаэробная инфекция и что произведенные им операции, несомненно, имели профилактическое значение.
Таким образом, все вышесказанное можно сформулировать в следующих положениях.
1. При современных знаниях этиологии и патогенеза раневой анаэробной инфекции в профилактике этого осложнения первое место принадлежит по возможности наиболее ранней и доброкачественной первичной хирургической обработке ран.
2. Первичная хирургическая обработка, произведенная в условиях войскового района, не всегда может быть достаточной. Поэтому на ближайших этапах эвакуации даже первично обработанные раны необходимо подробно обследовать и в случае недостаточности первичной обработки подвергнуть повторной обработке, не дожидаясь появления раневой инфекции, в частности, анаэробной.
Кроме устранения в ране условий, способствующих возникновению анаэробной инфекции, в профилактике этого осложнения имеют существенное значение общие санитарно-гигиенические условия, личная гигиена бойца, благоустройство блиндажей, ранняя и радикальная доврачебная помощь (наложение первичной повязки, ранний вынос с поля боя), общеврачебная помощь, борьба с шоком, острым малокровием, надлежащая транспортная иммобилизация и пр. Иначе говоря, пути к снижению осложнений анаэробной инфекцией на войне ведут через усовершенствование организации и качества работы всей системы хирургической помощи на фронте, причем одним из самых существенных звеньев является доброкачественное обслуживание раненого и первичная хирургическая обработка ран. Не подлежит также сомнению, что и высокое политико-моральное состояние войск Советской Армии является положительным фактором, находившим отражение как на течении раневого процесса, так и его осложнений.